丁 慧 宋瑰琦 朱 艳

随着医学模式的转变和医疗制度的改革与发展，社会对护理质量的高要求以及护士人力资源短缺、护患矛盾等原因使得护士身心健康状况受到严重影响。有研究[1]显示，健康问题不仅会对护士的工作效率和质量产生直接影响，还会导致护士的隐性缺勤行为。隐性缺勤(presenteeism)是指员工虽然生病或有其他健康问题，但仍然坚持参加工作，并表现为工作效率低下、低负荷的行为状态[2]。过往对隐性缺勤的研究[3-4]多侧重于管理学、流行病学和职业卫生等领域。近年来相关调查[5-6]发现，护理人员的隐性缺勤发生率是普通企业职工的3～4倍。因此，本文对国内外有关护士隐性缺勤的研究进行综述，以期为我国护士人力资源管理提供参考依据。

1 隐性缺勤的概念

隐性缺勤也称出勤主义，国外对于出勤主义现象的研究由来已久，早期学者Stolz[7]将缺勤主义与高出勤率等同，认为它体现的是员工对工作的主动性和高投入感，是一种有益和值得鼓励的行为。学者Aronsson等[8]于2000年将隐性缺勤定义为处于不健康的状态下仍然坚持去工作。2000年以后，有关隐性缺勤的研究越来越多，学者们不仅丰富和细化了隐性缺勤的概念还开始注重和强调它所带来的负面影响。2004年Hemp[9]认为隐性缺勤是由于疾病或其他健康原因，虽然员工坚持出勤，但是不能实现最高质量的工作状态。当前学术界对隐性缺勤的概念界定仍然存在一定争议。争议的焦点在于引起隐性缺勤的原因分析，一些学者认为隐性缺勤是上班期间工作态度不端、注意力分散、投入感降低而造成的工作绩效低下行为[10-11]；另一些学者则认为是由员工自身健康问题以至于不能全身心投入工作从而间接引起生产力的受损行为[12-13]；也有学者认为造成隐性缺勤行为的原因不仅仅限定于上述两方面，还应包括人口学特征、工作压力、经济、文化、管理者决策等诸多因素[14-15]。

2 隐性缺勤的评估

源于概念和视角上的差异，不同学者对隐性缺勤现象的评估方式相异，但评估内容主要包括两方面，一是对隐性缺勤行为的频度进行测量；二是对隐性缺勤行为造成的生产力损失进行测量。

2.1 隐性缺勤行为的频度测量

隐性缺勤行为频度的测量一般采用单项选择题问卷调查，让受访对象自我报告在过去特定时间里带病工作的频率。2000年Aronsson等[8]对瑞典劳动力市场进行调研，问卷中采用的问题是“在过去12个月里，你是否因健康问题本该请病假休息，却去上班了？”2007年Caverley等[16]通过询问受访者生病或受伤时参加工作的天数来预估隐性缺勤行为的程度。2008 年Hansen等[17]也使用了这种回顾频率变化的方法，但这种方法无法判定和分析哪些因素对隐性缺勤现象存在影响，因此不能针对性的对劳动者隐性缺勤行为进行干预。

2.2 隐性缺勤生产力损失测量

目前，国外学者针对隐性缺勤生产力损失的测量已经开发了多种工具，如健康与工作表现问卷、工作与健康调查问卷等[18-19]，用来询问受访者过去几周总体工作状况来预测健康问题对生产力的影响；采用工作效率快速调查问卷等[20]调查多类疾病对生产力的影响，其中斯坦福隐性缺勤量表(Stanford presenteeism scale，SPS-6)和工作受限量表(the work limitations questionnaire，WLQ)因不受疾病类型限制且信效度良好，被广泛应用于各种群体和场所中。

健康生产力受损量表量由学者Koopman等[21]开发，该量表用于估计某种特定的健康条件引发的隐性缺勤行为所造成的生产力损失，回顾周期为过去1个月。SPS-6共包含工作过程影响(1、3、4条目)和工作结果影响(2、5、6条目)2个维度,共6个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”，分别计1～5分，其中条目5和条目6为反向计分，总分6～30分，得分越高说明因健康问题导致的生产力损失越大，有效出勤越少。该量表总Cronbach′s α系数为0.80。2010年我国学者赵芳等[22]对其进行中文版的修订和信效度研究，结果表明中文版SPS-6量表具有良好的信效度。

工作受限量表由学者Lerner等[23]开发，用于衡量由健康问题和与健康相关的生产力损失而导致的在职受限程度，回顾周期为过去半个月。WLQ共包含时间管理(5个条目)、身体需求(6个条目)、心理-人际交流(9个条目)、产出需求(5个条目)4个维度，共25个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，从“任何时候都不受限制”到“任何时候都受限制”，分别计0～4分，总分0～100分，得分越高说明因健康问题导致的生产力受限程度越高，工作效率下降情况越严重。WLQ适用于不同的工作场所和人群，该量表总Cronbach′s α系数>0.70。2013年国内学者董小方等[24]对WLQ量表进行汉化，并对其信效度进行了检验，结果表明中文版WLQ量表有良好的信效度，可有效评估健康状况对工作绩效和工作效率的影响。

3 隐性缺勤的现状

隐性缺勤现象普遍存在于不同的职业群体，护士是隐性缺勤行为的高发者。2008年Steege等[12]对北欧4个国家基层护士进行职业紧张与隐性缺勤的调查显示,大约有80%的受访者在过去12个月中至少有1次隐性缺勤现象。2013年黄丽[25]对上海市8家三甲医院进行的横断面研究表明,临床护理人员存在高度隐性缺勤行为，护士隐性缺勤现象是管理及其他后勤岗位的1.55倍。2015年戴俊明等[26]对2 356名医务人员的1项调查显示,约有63.7%的受访对象在工作时出现隐性缺勤现象。2018年Santos等[27]对巴西1所教学医院211名护理人员进行的纵向研究调查显示,74.9%的护士在过去工作的1年里经历了因肌肉骨骼问题引起的隐性缺勤行为。亦研究显示隐性缺勤行为不仅会影响护理质量和护士自身健康，还会降低护士对工作的满意度，同时也会对健康生产力和经济造成影响。如2012年Letvak等[28]对北卡罗来纳州2 500例注册护士进行随机抽样调查，显示隐性缺勤与较高的患者跌倒次数、较高的用药错误数和较低的护理质量得分显著相关，每名隐性缺勤护士造成的损失估计约1 346美元，美国全年损失近20亿美元。2018年Vänni等[29]的研究显示，生产力损失与隐性缺勤行为显著相关，1年报告2次及以上隐性缺勤行为的受访者，与那些只报告1次隐性缺勤或未报告隐性缺勤行为的人相比，生产力损失高出约 77 倍。

4 隐性缺勤的影响因素

4.1 个人因素

4.1.1 人口社会学因素

国内外关于护士隐性缺勤的文献主要定量分析人口社会学特征与隐性缺勤工作质量下降的相关性，但不同的研究得出的结论差异较大，没有明显规律。2012年Martinez等[1]研究得出，不同性别与隐性缺勤之间没有显著关联，但年龄、工作年限、收入和资历与隐性缺勤相关，随着年龄和工作年限的增加，护士更容易完成工作，因而隐性缺勤的概率会降低，薪资高的护士可能为了完成工作会呈现出更高的隐性缺勤率。2019年孙秀梅等[30]调查结果显示，不同性别、资历、职称、婚姻状况的护士，其隐性缺勤得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中女性和已婚护士的隐性缺勤频率高于男性和未婚者，这可能与他们在工作的同时承担了更多照顾家庭和子女的责任,因此更容易出现自我调适能力较差、身心健康状况欠佳等状况；高资历和高职称护士所在岗位和承担的责任更大对于因病缺勤可能造成的消极后果顾虑更多，因而出现隐性缺勤的概率更大。

4.1.2 健康状况

世界卫生组织(WHO)将健康定义为“健康不但是没有疾病和身体缺陷，而是还要有完整的生理、心理和良好的社会适应能力。”近年来，相关研究[25]证实护士是否缺勤或出勤在某种程度上取决于健康问题的性质。如护理人员在急性胃肠炎、发热等突发状况时会选择缺勤，但在面对早期的心理疾患或慢性病时更倾向于选择继续出勤。调查[31]发现，隐性缺勤行为与医务人员的身体健康、心理健康和工作满意度呈负相关，而与疲惫呈正相关，而且持续的隐性缺勤行为可能会引发健康状况恶化，导致更多的消极影响。有研究[32]证实肌肉骨骼疾患、睡眠障碍、职业倦怠和情感衰竭等健康问题普遍存在于护士群体中，而且它们与工作绩效、护理质量、护理安全呈负相关。其中颈部、肩部、腰背部和膝部不适是引起护士隐性缺勤行为最常见的躯体因素；焦虑和抑郁是引起护士隐性缺勤行为最常见的心理因素[1]。

4.2 工作相关因素

4.2.1 工作压力

护士人力不足使得临床护士面临工作时间增加、强度增大等多方面挑战。较长的工作时间、高强度的工作量以及高标准的工作要求让临床护士承受了更多的压力，国际上关于工作压力与隐性缺勤的关联性研究结果不尽相同。相关研究[13，28]结果显示，护士自我感知的压力水平与隐性缺勤的频度显著正相关，护士压力越大，隐性缺勤现象越严重。Cicolini等[33]表明健康生产力受损量表总分与感知压力量表得分呈负相关，即压力越大，隐性缺勤越多。Demerouti等[13]认为隐性缺勤行为在短期内有某种程度上的积极影响，但长期而言则起消极作用。这可能与各地的文化差异和研究对象及测量工具的选取有关。

4.2.2 工作环境及领导行为

隐性缺勤不是单纯的个体行为，其更容易受到环境因素的影响。护理工作环境是指影响护理系统的各种要素之和，它包括直接作用的外部物理环境，如声音、职业设备防护等；间接作用的内部组织社会环境，如领导者的能力与支持、充足的人力物力、护士参与医院事物程度[34]。研究[15]显示，因护理工作及护士所处环境的特殊性，护士常暴露于各种各样的危险因素中，如介入科的电离辐射；急诊室、儿科的高分贝噪声刺激；手术室、ICU工作中过多的弯腰负重；肿瘤科职业性的化疗药物暴露；乙肝、艾滋病患者的护理等容易造成护理人员急性或慢性的健康损害，引起护理质量和工作满意度的降低，导致护士的隐性缺勤行为。医院领导者的能力和行事风格对护士的有效出勤亦有不同程度的影响。Graf等[35]调查显示，包容型领导不仅能够营造良好的科室氛围，创建积极的领导与护士之间的互动关系，而且能为护士争取更多的学习和参与医院管理决策的机会，充分激发了护士对工作的投入感和主动性，降低护士隐性缺勤的频度。

4.3 组织文化因素

组织文化是指组织在生产实践中逐步形成的，为全体员工认同并遵守的、带有本组特点的价值观念、行为准则、团队意识、思维方式、工作作风等群体意识的总称[36]。Abualrub等[37]对约旦6家不同性质的医院285名护士的调查显示，组织文化与护士的留任率和护理质量及工作满意度呈正相关，良好的医院文化不仅对护理人员高质量的出勤行为有促进作用，对和谐医患关系的建立亦有积极的影响。Kim 等[38]的调查显示，健康的组织文化能促进劳动者的健康，促进团队协作，过大的工作压力不仅影响护士的身心健康，造成护士的业务能力和服务质量下降，而且会导致护士的道德水平下降和更多的护患矛盾，从而引起护士职业倦怠和隐性缺勤行为。

5 总结与启示

近年来，护理人员隐性缺勤的相关性研究受到了国内外学者的广泛关注。国外学者关于隐性缺勤的研究，主要集中于测评工具的开发、影响因素、经济损失及干预措施等诸多方面，在广度和深度方面已取得了一定的成果，但这种研究成果存在局限性。究其原因，隐性缺勤的概念根植于各种学科之上，因此在不同的学科领域及测量工具的选择上存在一定分歧。此外，医学领域中隐性缺勤的测量以横向研究为主，大多采用回顾式的自我报告为主，其问卷内容和选项相对敏感，医务人员可能因某种原因不愿真实上报隐性缺勤情况，因此，隐性缺勤的调查结果与真实情况存在较大偏差。我国学者多在国外研究基础上进行相关测评工具的引进和汉化，然后结合现有的理论针对某科室护士的隐性缺勤现状和影响因素进行探讨分析。我国学者在调查对象的选取和研究范围方面相对局限，缺乏对整体研究领域的把握。因此，未来我国学者可以参考国内外相关研究资料，在本国文化背景下统一对隐性缺勤的概念界定，重点关注研究测量工具的开发，同时开展更多的纵向研究，在不同的时间段对多学科的医务人员的健康状况与缺勤行为进行连续性、对比性的动态监测，并细化隐性缺勤行为所带来的个体、组织机构及患者安全等多方面的影响，从本质上优化医疗坏境，改善医务人员身心健康状态，降低隐性缺勤率，提高护理服务质量，维护患者健康。