赖孟超 孙洁

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第三医院

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性最常见的疾病之一，其患病率在40岁以后迅速增加，90岁男性中几乎达到100.0%[1]101。国内研究显示，天津农村地区BPH患病率为66.9%[2]。BPH患者的前列腺体积增大，引起膀胱出口梗阻，而导致膀胱过度活动（overactive bladder，OAB）和各种下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）。 研究显示，上海浦东新区50岁以上男性BPH合并OAB的总患病率为39.6%[3]。伴有LUTS的BPH患者生活质量较差，更容易产生抑郁和焦虑[4]，严重影响患者的身心健康。目前对BPH的治疗仍缺乏有效措施，即使是作为标准治疗的经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）也不能解决所有问题，TURP术后患者中大部分仍需长期药物治疗[5]。因此，寻找有效、安全、经济的治疗方法仍然是当前急需解决的问题。

中医药治疗BPH有其独特优势，临床疗效颇佳。小便是人体水液代谢的最终产物，也是人体水液排出的主要形式，因此，排尿异常与水液代谢密切相关。人体水液代谢的过程，就是津液和气化相互作用的过程，因此从津液和气化入手诊治各种排尿异常可以提纲挈领、驾简驭繁。孙洁主任系浙江省青年名中医，是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，浙江省中医药学会内经学分会和男科学分会的常务委员。孙师从津液和气化入手，诊治以排尿障碍为主要表现的BPH，疗效确切，现将其经验介绍如下。

1 水液代谢异常是精癃的核心病机

1.1 排尿障碍是精癃的主要表现 BPH属于中医“精癃”的范畴。高龄是BPH的独立危险因素，患者多在八八之龄以上，肾中精气衰少，天癸已竭，因此临床上多以肾虚为BPH的基本病机[6]。另一方面，BPH以前列腺上皮细胞增生和前列腺体积增大为特征，因此往往被认为与气滞、血瘀、湿热瘀阻等有形实邪有关[7]。

排尿症状是BPH的主要临床表现，为患者所苦之最，解决排尿异常问题是治疗的当务之急。研究表明，BPH是由多方面因素引起的临床综合征，前列腺体积的变化只是其病理变化之一，其他如膀胱功能改变、下尿路的老龄化改变等也是BPH患者出现排尿障碍的重要因素[1]103。因此，应跳出只关注前列腺体积的旧习，将着眼点放在解除患者不适症状、改善生活质量上，从新的视角来全面分析BPH患者出现排尿障碍的病因病机，制定出更以患者为中心的诊治策略。

1.2 排尿障碍的本质是水液代谢异常 小便是水液代谢的最后产物之一，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”《灵枢·营卫生会》：“济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”水液进入人体，经过五脏的输布化生，或经肺之通调水道，或由小肠之泌别清浊，化为津液，下输膀胱而藏之。

《素问·灵兰秘典论》有言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱接受由肺及小肠而来的津液后，再经由“气化”的功能输布全身，则为津液；或排出体外，则为汗、溺、气。正如《灵枢·五癃津液别》所言：“水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄，则为溺与气，天热衣厚则为汗，悲哀气并则为泣，中热胃缓则为唾。”可见，小便是水液代谢的主要产物之一，水液代谢过程中的任一环节出现异常，均可导致排尿障碍。

1.3 津液和气化的相互作用 小便由津液所化，是人体水液代谢的最后产物之一，而津液的化生输布又与“气化”紧密联系。阳主气化，水停为饮，故而《伤寒论》常以小便通利与否，来判断是否存在水饮内停以及阳气盛衰[8]。

具体而言，津液是水液代谢的物质基础和原料，津液充足是水液代谢正常的前提。气化是气的运动及变化[9]，气化是水液代谢的动力。张景岳[10]《景岳全书·癃闭篇》曰：“夫膀胱为藏水之腑，而水之入也，由气以化水，故有气斯有水也；水之出也，由水以达气，故有水始有溺。经曰：气化则能出矣。盖有化而入，而后有化而出；无化而出，必其无化而入，是以其入其出，皆由气化，此即本经气化之义，非单以出者言气化也。然则水中有气，气即水也，气中有水，水即气也。”气化是人体机能活动不可或缺的一部分，人体内一切精微物质的化生输布以及精微物质之间的互相转化，甚至汗、气、二便的形成都涉及到气化。气可化水，水可化气，无气化则津液不能蒸腾敷布，无津液则气化无以生化流行。气化始终贯穿于人身水液代谢的始终。

2 从津液和气化论治排尿异常

小便的形成与排出是人体水液代谢的最后环节，排尿障碍的本质就是水液代谢障碍，其代谢生理过程与津液和气化密切相关，故排尿障碍的基本病机就是津液和（或）气化的异常。津液的异常包括津液不足和输布异常，气化异常包括阴邪阻滞气化和阳气虚少、气化无力，此处的阴邪主要是指痰湿、水饮、瘀血等有形实邪。

2.1 从津液论治 津液的亡失引起排尿异常，治疗当除燥热、助气化。《伤寒论》第59条：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”“亡，失也。”[11]此处津液的亡失指津液的不足，而非津液枯竭。大下之后，津液已伤，复发其汗，则津液更伤，小便化源不足，而见小便少、小便难等，若津伤不甚者，可待其津液自复，津液复，则小便利，疾病愈；若津伤甚者，则需观其脉证，知犯何逆，随证治之，如《伤寒论》第284条：“少阴病，咳而下利。谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。”少阴病津液本虚，误用火法使火热之邪更伤津液，小便必少。燥热之邪是引起津液不足的常见病因，导致津液的相对或绝对不足，会表现出燥热、口渴、心烦、小便不利、大便难解等症状，舌质多红，苔薄白或苔薄黄，脉弦数。此时当以除燥热为先，稍助气化，可予麻子仁丸、小承气汤、大承气汤等化裁，随证治之。

津液输布异常也会导致津液的相对或绝对不足，从而引起排尿异常。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》载：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”太阳病，风寒之邪束表而无汗，本当小便增多，但寒邪犯肺，肺失宣发肃降，津液不能下输膀胱，故见小便减少。津液输布异常，外不能汗出，下不能小便，必逆满上冲，则见胸满；津液不能输布于筋脉，则口噤不得语，欲作刚痉。此时当治以葛根汤，以桂枝汤调和营卫，加麻黄解表散寒，加葛根解肌发汗、濡养筋脉。

又如《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”风寒入里，停于半表半里脏腑之间，少阳经气不利，影响津液输布，胃中水饮停留，上冲则心下悸，不能下承则小便不利。当治以小柴胡汤，柴胡、黄芩除热解郁，半夏、生姜止呕利饮，人参、大枣、甘草健中和胃，更加茯苓利水以通小便，热去饮除，则津液输布恢复正常，小便自利。

2.2 从气化论治 脏腑气化失司往往是疾病发生的核心病机[12-13]。气化失司主要指气化不足与气化不通，气化不足与气化不通皆可导致排尿异常。

气化不足者，当补肾益气。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”此证多见于年老肾气虚少，阳气不足，气化无力，表现为畏寒，夜尿频多等，舌质多淡，苔薄白，脉弱，治疗可以肾气丸化裁。

气化不通可分为气机本身阻滞和阴邪阻滞气化，其中最常见的是气机本身的阻滞。《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散证的基本病机是阳气郁结，不能化气，阳气郁结可以发生在不同部位，因而其表现可以不同。阳气停滞，津液内停，一方面水饮上逆，则表现为心悸；另一方面津液不足，不能气化而出，则表现为小便不利。此时当在四逆散的基础上加茯苓以通利小便，使水邪排出，气机得畅，诸症皆消，亦有“通阳不在温，而在利小便”[14]之意。

阴邪阻滞导致气化不通，以水饮所致最为常见。水饮内停是气化不通，小便不利的重要病机，当治以通阳利水。水饮内停和气化不通相互影响，水饮内停可以导致气化不通，气化不通也可以导致水饮内停，因此水饮内停既是后果也是病因。据证采用不同治法通阳化饮，是治疗水饮内停引起的排尿障碍的关键，如《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”太阳病表邪未解，传入足太阳膀胱经，导致膀胱气化不利，出现小便不利者可用五苓散加减。《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”少阴病阳气不足者，不能化气，水饮内停，出现小便不利者可用真武汤温阳利水。《伤寒论》第223条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”而若有津液不足，阴虚化热，水热互结而致小便不利者，可选用猪苓汤利水滋阴。

3 验案举隅

3.1 验案一 患者陈某，男性，53岁，2019年9月23日初诊。主诉：夜尿增多5年余。1年前当地某医院前列腺彩超提示：前列腺体积约为60 mL。现每晚夜尿2～3次，多者5～6次，每次尿量少，白天排尿尚可，偶伴尿急。两目干涩，时有疼痛，咽中不爽，时有心悸，于夜晚或出汗后发作，头汗较多，后项不适，甚则疼痛。纳呆，稍食即胀，寐差，梦多，大便日行1～2次，不成形，脉左弦细略涩，右弦细数，尺弱，舌略红，苔薄黄腻。西医诊断：BPH；中医诊断：精癃，辨证：心肝郁热。治法：清热泻火、疏肝解郁。处方：焦栀子9g，炒牡丹皮12g，柴胡15 g，当归12 g，炒白芍12 g，茯苓15 g，炒白术12 g， 黄芩15 g，淡豆豉12 g，淡竹叶9 g，益智仁6 g，远志15 g，炙甘草6 g。共7剂，水煎服，每日二次，饭后服。

2019年9月27日二诊。夜尿1～2次，排尿略无力而细，时有耳闭耳鸣，面色红，心悸减，脉弦细，右略弱，舌略红，苔薄黄腻。上方去远志、益智仁，加薄荷6 g、菊花12 g、蔓荆子9 g，共10剂，煎服法同前。电话随访得知患者药后夜尿0～1次，偶有尿急，后因工作繁忙未来复诊。

按：本案患者以夜尿增多为主证，寐浅梦多，心悸频发，汗出项痛，两目干涩，舌略红，苔薄黄腻，脉弦细数，为心肝郁热。热邪扰动五脏，则可见纳少腹胀、腰膝酸软、咽部不爽等症状；心肝郁热，热邪灼烧津液，导致津液相对不足，膀胱气化失司，故可见夜尿增多伴尿急。此时当除热为先，治以清热泻火，方以丹栀逍遥散合栀子豉汤加减，丹栀逍遥散清肝经郁热，栀子豉汤泻心火除烦，两方合用以解心肝郁热。四日后复诊，患者夜尿明显减少，每夜1～2次。患者主证已减，继用原方，心悸减则去远志、益智仁，察其面色红，加菊花、蔓荆子清利头目。此案初见，五脏皆有其证，据其舌脉，辨为火热之邪扰动五脏，定位为心肝经。对于热邪引起的津液相对不足或绝对不足，应先去除热邪，热邪一去，水液代谢及津液输布恢复正常，则小便自利。

3.2 验案二 患者付某，男性，75岁，2021年2月19日初诊。主诉：夜尿增多伴尿不尽感10余年。夜尿3～5次，尿不尽，排尿无力，口干、不喜饮，鼻柱、目下发红，大便不成形，日2～4次，舌淡红嫩，苔薄白，中剥，舌下络脉增粗、红纹，脉沉弦。当日前列腺彩超：前列腺体积50 mL，回声增粗。西医诊断：BPH；中医诊断：精癃，辨证：阴虚水热互结证。治法：利水滋阴。处方：猪苓10 g，茯苓15 g，泽泻30 g，滑石20 g，阿胶珠9 g，熟地黄20 g，酸枣仁15 g，龙骨20 g，牡蛎30 g，焦栀子9 g。共7剂，水煎服，每日二次，饭后服。

2021年2月26日二诊。夜尿1～2次，尿频明显好转，偶有尿不尽及排尿无力感，多饮水则排尿通畅，口干缓解，大便成形，日行2～3次。舌淡红、嫩，苔薄白，中部剥苔已消失，舌下络脉增粗、红纹，脉沉弦，有力。上方去焦栀子，加菟丝子20 g、补骨脂15 g，共7剂，煎服法同前。此后患者未来复诊，电话随访得知现小便满意，无明显不适。

按：本案患者以夜尿多及排尿无力为主证，鼻柱、目下发红，则为下焦有热；口干、不喜饮为有水饮内停；舌苔中剥，可见阴虚，此为阴虚兼水热互结之证。水热互结于膀胱，热灼阴津，津液虚少；水饮阻滞气化，气化不利，故小便不利。治以猪苓汤利水滋阴，因阿胶价高，且服药不便，便改为阿胶珠，加熟地黄増滋阴之效；龙骨、牡蛎固精缩尿。全方利水为主，佐以清热滋阴，故7剂后症状大减，尿频明显好转，舌中部剥苔已消失。复诊续用原方，去焦栀子，防苦寒太过耗伤阳气，加菟丝子、补骨脂补养肾气，不忘肾虚之本。此案辨治过程中不甚关注其前列腺体积，而着眼于排尿障碍，明确其阴虚水热互结阻滞气化的病机，治以清热利水滋阴，津液恢复正常输布，气化功能恢复正常，则小便自愈。

4 结语

孙师立足于《内经》的水液代谢和气化理论，借鉴《伤寒论》存津液、护阳气的思想，从津液和气化来诊治良性前列腺增生患者的排尿异常，有别于传统的诊治观念。排尿障碍是BPH的主要临床表现，小便的形成与排出是人身水液代谢的最后环节。排尿障碍的本质也就是水液代谢障碍，与津液和气化密切相关。临床诊治BPH，不应局限于前列腺的体积大小，而应着眼于排尿症状，以病机为核心，关注机体的水液代谢过程，以恢复津液与气化的正常状态作为遣方用药的出发点。对于津液亡失和津液输布异常导致的津液绝对或相对不足者，可除燥热、助气化；气化不足者，可补肾益气；气化不通者，可宣通气化；仅有阳气本身的阻滞而气化不通者，可通阳化气；水饮内停导致气化不通者，可通利水湿。BPH患者病机复杂多变，从津液和气化入手往往可以直指病机，化繁为简，获得更好的疗效。