余 瑾，黄站梅

(南昌大学第一附属医院a.风湿免疫科； b.健康管理中心，南昌 330006)

肺动脉高压是结缔组织病的严重并发症之一，肺动脉压进行性增高，能引起右心衰竭和死亡[1-2]。曲前列尼尔是一种前列环素类似物，模拟人体内天然存在的前列环素，可降低心脏负荷，减轻肺动脉高压的相关症状。美国胸科医师学院(ACCP)成人肺动脉高压治疗指南[3]推荐给予心功能Ⅲ级和心功能Ⅳ级的成人肺动脉高压患者静脉或皮下输注曲前列尼尔，以改善PAH患者临床症状[4-6]。曲前列尼尔输注方式有皮下输注和静脉输注两种方式，皮下输注使用胰岛素泵治疗技术，经插入式皮下导管连续皮下输注给药，具有延续性家庭用药、经济方便等优点。由于胰岛素泵治疗技术性强，患者出院后胰岛素泵使用方法不当或缺乏管理胰岛素泵的能力将直接影响治疗效果，并可能出现药物严重不良反应。通过院内及家庭曲前列尼尔用药全程管理，可提高患者及其家庭成员对曲前列尼尔应用的认识及延续性家庭用药管理能力，进而提高患者的治疗信心及依从性。南昌大学第一附属医院风湿免疫科于2019年6月至2021年1月间收治2例结缔组织病合并肺动脉高压患者，均使用胰岛素泵连续皮下输注曲前列尼尔，现将其用药管理经验报告如下。

1 临床资料

患者A，女性，77岁，因雷诺现象5年余，胸闷、气促1年余，加重2周入院，既往有心脏病史6年，心功能分级为Ⅳ级。实验室检查：抗着丝点抗体阳性，抗CENP B抗体阳性，血清NT-proBNP水平3 150.0 ng·L-1；心脏彩超：三反(少量)、肺动脉高压(中度)。诊断：系统性硬化症，肺动脉高压(重度),心力衰竭。

患者B，女性，30岁，因活动后胸闷、气促2月余，加重3 d入院，心功能分级为Ⅲ级。实验室检查：抗Rib-P抗体(+)，抗SSB抗体(),抗Ro-52抗体()，抗SSA抗体()，抗nRNP/Sm抗体()，血清NT-proBNP水平7 180.0 ng·L-1；心脏彩超：肺动脉高压(中度)、不排外卵圆孔未闭、三尖瓣关闭不全并中量反流、右心增大。诊断：系统性红斑狼疮，肺动脉高压中度。

2例患者入院后均接受原发病的常规治疗，使用激素、免疫抑制剂及氧疗等，同时静脉微量泵输注曲前列尼尔(生产厂家：United Therapeutics Corporation，规格：20 mL：20 mg)，首次初始剂量为1.25 ng·kg-1·min-1，每周增加 1.25 ng·kg-1·min-1直至目标剂量10.0 ng·kg-1·min-1，患者不耐受则减慢增加曲前列尼尔注射液剂量。48 h后改胰岛素泵持续皮下注射曲前列尼尔，1周后携胰岛素泵持续皮下注射曲前列尼尔2.5 ng·kg-1·min-1转家庭用药。皮下注射泵使用美敦力胰岛素注射泵，型号为MMT-712EWS。2例患者临床症状明显改善后停止持续皮下注射曲前列尼尔，更改为波生坦片(生产厂家：Actelion Pharmaceuticals Ltd)62.5 mg bid 口服。

2 护理方法

2.1 胰岛素泵相关理论及操作培训

1)培训内容：结缔组织病合并肺动脉高压患者相关理论知识，曲前列尼尔注射液适应证、用法用量、药物不良反应，胰岛素泵的使用方法、注意事项、报警后的识别及处理等。

2)全员培训考核授权：持续皮下注射是通过皮下注射泵将曲前列尼尔通过输液导管和埋植在皮下的针头注入体内的一种给药方式[7]。因美敦力胰岛素注射泵不是风湿免疫科常见操作，故梳理并制作美敦力胰岛素注射泵操作流程图，以规范美敦力胰岛素注射泵相关操作。组织相关理论及美敦力胰岛素注射泵实际操作培训，分别进行理论及美敦力胰岛素注射泵操作考核，对不合格人员重新培训直至全员通过考核，上报医院进行胰岛素注射泵操作授权。

2.2 院内用药管理

1)静脉起始给药，48 h转为皮下输注。

2)皮下输注针使用美敦力纽扣型软针。输注部位首选腹部,但需避开脐周2.5 cm以内的部位。有腹水的患者避开腹部，可以选择上臂。步骤：安装储药器,输注管道排气，消毒腹部或上臂注射部位，皮下输注针90°垂直穿刺，退出针芯，3M敷料妥善固定。

3)保持注射部位清洁、干燥，防止输注管道扭曲、折叠。日常活动可以将胰岛素泵放在衣服口袋或佩戴在腰带上。

4)如果需要接受MRI或其他能产生强磁场的医学检查时，一定要把输注泵暂时分离，放在检查室外。输注泵可以耐受包括飞机安检系统在内的日常静电和电磁干扰[8]。

2.3 家庭用药管理

1)授权教育结合家庭支持小组：由护士长组织并协调，由经管医师、护理经验丰富的护士、胰岛素泵技术人员各1名组成。

2)出院前教会患者和家属家庭用药注意事项，掌握续药操作，储药器72 h更换1次，1个月更换输注针、输注管道及输注部位[9]。

2.4 曲前列尼尔应用不良反应观察

1)治疗期间规范操作，减少并发症发生。严密观察病情变化及药物不良反应，发现异常，及时告知医师，并积极配合对症处理，确保患者安全。

2)家庭用药期间，医务人员可通过现代通讯技术等方式跟踪观察，及时发现和干预药物不良反应，降低药物不良反应，从而提高患者治疗依从性。

3 结果

经过曲前列尼尔全程用药管理，2例结缔组织病合并肺动脉高压患者胸闷、气促症状明显改善，心功能分级、血清NT-proBNP水平、心脏彩超肺动脉收缩压等指标明显改善。

1)症状改善：患者A用药前处于卧床休息状态，平静时出现胸闷症状，心功能分级Ⅳ级，用药后患者虽明显活动时有胸闷，休息时一般情况可，心功能分级Ⅲ级。患者B用药前活动时有胸闷症状，心功能分级Ⅲ级，用药后患者日常活动无胸闷症状，生活可自理，心功能分级Ⅱ级。

2)血清NT-proBNP水平下降：用药前患者NT-proBNP显著升高，患者A血清NT-proBNP水平3 150.0 ng·L-1，患者B血清NT-proBNP水平7 180.0 ng·L-1，用药后血清NT-proBNP水平逐渐恢复正常值。

3)心脏彩超肺动脉收缩压下降：心脏彩超肺动脉收缩压用药前后变化见表1。

表1 曲前列尼尔用药前后心脏彩超肺动脉收缩压 kPa

4)2例患者均出现不同程度药物不良反应，经快速积极处理，未出现严重不良反应。患者A出现低血压，通过减慢增加曲前列尼尔注射液剂量，患者血压逐渐稳定；患者B皮下注射时出现局部皮肤红肿热痛，给予局部冰袋冰敷后缓解疼痛，7 d左右局部皮肤红肿热痛消失。

4 讨论

本案例中曲前列尼尔治疗结缔组织病合并中度以上肺动脉高压疗效确切，患者心功能均有不同程度的改善，1例患者心功能分级Ⅳ级降至心功能Ⅲ级，1例患者心功能分级Ⅲ级降至心功能分级Ⅱ级；2例患者心脏彩超肺动脉收缩压较用药前均逐步下降至正常水平。

有研究[10]发现，血清NT-proBNP水平与肺动脉高压存在显著相关性。NT-proBNP是一种肽类激素，由心室肌细胞所分泌，该物质的含量高低能够反映出患者心功能的负荷情况。肺动脉高压会增加右心室压力及负荷，心肌细胞会增加合成分泌NT-proBNP，因此检测NT-proBNP水平有助于评估肺动脉压力的严重程度，可作为疗效评估的依据。本案例中2例患者用药前NT-proBNP均显著升高，用药后血清NT-proBNP水平逐渐恢复至正常值。

肺动脉高压的治疗是长期、持续的过程。曲前列尼尔用药前应就药物治疗方案及不良反应与患者家属充分沟通，获得患者理解并做好耐受胃肠外前列环素反应准备再开始治疗。治疗过程根据患者耐受程度曲前列尼尔逐步加量直至目标剂量，更改为口服药波生坦片维持疗效。

曲前列尼尔常见全身不良反应有潮红、头痛、低血压、恶心、呕吐以及腹泻等。皮下注射最常见的不良反应是局部反应及疼痛，5%～23%的皮下输注患者会因注射部位局部疼痛而中止治疗[11-12]。医务人员应全程密切观察药物不良反应,及时改善患者不适，鼓励患者克服心理不适，提高患者治疗依从性。本案例中1例患者出现低血压，通过减慢增加曲前列尼尔注射液剂量，患者血压逐渐稳定。另一例患者皮下注射时出现局部皮肤红肿热痛，一般无需处理，7 d左右症状就会改善，患者无法忍受时给予局部冰袋冰敷可缓解疼痛。本案例中2例患者治疗过程中均未出现严重不良反应，2例患者均坚持完成曲前列尼尔疗程。

家庭用药管理是住院期间用药的补充及延伸，经过一段时间的治疗后出院且仍有较高治疗护理需求的患者，一般分为2个用药管理阶段，即出院前和出院后。出院前用药管理措施主要对患者及家属进行家庭用药培训及授权。出院后的用药管理措施主要是为患者提供医疗技术支持,比如开通病房夜间就诊绿色通道,随时为患者解决用药过程出现的问题，以及通过微信进行相关视频指导。

肺动脉高压治疗过程中，医务人员应对患者进行专科相关知识健康宣教及心理疏导，同时加强药物不良反应的观察及干预，防范严重并发症的发生，规范地落实美敦力胰岛素注射泵相关操作，确保患者用药安全，提高患者治疗依从性。

通过美敦力胰岛素注射泵持续皮下注射曲前列尼尔是本科室新技术项目。曲前列尼尔治疗结缔组织病合并中度以上肺动脉高压疗效确切。案例分享旨在为医护人员科学合理地使用曲前列尼尔，防止严重不良反应的发生，改善临床症状以及提高患者治疗依从性提供借鉴与参考。