黄圣斐，刘 芳，陶静怡，沈艳红

(南昌大学a.第一附属医院肿瘤科; b.护理学院； c.第一附属医院儿科，南昌 330006)

胃肠道肿瘤是临床上较多见的恶性肿瘤，2020年在全球范围内约有1930万新发癌症病例，其中在消化道肿瘤中结直肠癌发病率排名第三、胃癌第五[1]。目前消化道恶性肿瘤的治疗过程中，术后辅助化疗已成为共识[2]。有关调查[3]显示：胃肠道肿瘤术后辅助化疗患者营养不良发生率高达68.9%。营养不良不仅对肿瘤治疗的临床决策有所影响，还会对患者的临床结局有所影响[4]。肿瘤患者营养治疗由多学科团队共同参与治疗方案的制订和调整，贯穿抗肿瘤治疗的全过程[5]。鉴此，本研究探讨护士主导的多学科协作营养管理方案对胃肠道肿瘤术后辅助化疗患者的营养状况、化疗不良反应情况及生活质量的影响，以分析营养管理的要点，为胃肠道肿瘤患者辅助化疗期间的营养管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：1)确诊为胃直肠恶性肿瘤；2)TNM分期为Ⅱ期或Ⅲ期；3)化疗方案均为XELOX方案；4)神志清醒，感觉及语言表达正常，知情同意自愿参与。排除标准：因各种原因未完成6个化疗周期的患者。

选取2021年1—10月南昌大学第一附属医院肿瘤科住院的68例胃肠道肿瘤患者，按入院治疗顺序单双号分为对照组和观察组，每组34例。2组性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医保类型、居住地、疾病类型、TNM分期及首次营养评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

表1(续)

1.2 营养管理方案

1)对照组：由护士给予常规营养宣教，进行营养相关知识的健康教育，有必要时由营养专科医师会诊并给予营养方面建议，医师及护士对患者化疗期间产生的不良反应给予积极应对。

2)观察组：在对照组的基础上实行由护士主导的多学科协作营养管理方案(表2)。干预期间患者依从性良好，随访率为100%。

表2 护士主导的多学科协作营养管理方案

1.3 观察指标

1)营养学指标：①白蛋白、血红蛋白、球蛋白及总蛋白水平；②体重指数(BMI)，BMI=18.5～24.9 kg·m-2为营养良好，BMI<18.5 kg·m-2为营养不良；③NRS 2002营养评分：由疾病、营养及年龄评分3部分组成；④PG-SGA评分：包括摄食情况、活动和身体功能等7个方面，总得分0～35分。

2)化疗不良反应：根据李旭英等[11]运用数据挖掘技术中Apriori算法构建不良反应关联模型，本研究化疗方案与血液毒性(白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少)、胃肠道反应(恶心、呕吐、腹泻、便秘)、手足综合征、周围神经病理性疼痛(CIPNP)的关联性较强。根据NCI-CTC AE v3.0进行分级，总不良反应：即所有疗程出现的不良反应的最高分级。分类不良反应：登记所有疗程中该类不良反应的最高分级。周围神经病理性疼痛分级使用奥沙利铂专用的Levi评级工具分为4级[12]。

3)生活质量：采用EORTC QLQ-C30量表及KPS评分评价患者的生活质量。抽取EORTC QLQ-C30量表中的5个功能维度和1个整体生存质量维度进行评价，得分越低说明患者功能状况越好；KPS评分为百分制，得分越高提示患者健康状况越好，患者对治疗的耐受性也越佳。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组营养指标比较

2组患者入院和化疗1次后各项营养指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；化疗3次和化疗6次后观察组各项营养指标优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组营养指标比较

2.2 2组化疗不良反应比较

2组患者恶心、疲倦、手足综合征、体重减轻、CIPNP等不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者总不良反应和白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少、腹泻、便秘、呕吐等不良反应比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组化疗不良反应比较 n(%)

表4(续) n(%)

2.3 2组生活质量比较

入院和化疗1次后的EORTC QLQ-C30量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；化疗3次和化疗6次后的EORTC QLQ-C30量表评分观察组低于对照组(P<0.05)。2组患者入院和化疗1次后KPS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；化疗3次和化疗6次后KPS评分观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组生活质量比较 分

3 讨论

3.1 护士主导的多学科协作营养管理方案的可行性

护士在患者的营养管理中扮演着重要的角色[13]，是与患者接触最为紧密的健康提供者。专家指出，营养治疗的关键在执行，核心在质控[14]。本方案由护士主导，护士长担任组长协调和监督各个组成员的工作，制定多学科合作工作制度，规范各成员的工作内容和职责。护士负责营养管理方案的落实，具体包括由护士进行营养不良风险筛查启动营养管理；对存在营养不良风险的患者通知医师请营养科会诊；根据医师和营养师的意见实施肠内营养或肠外营养；在患者接受营养支持过程中持续监测营养支持完成情况和效果；对评估存在肠内营养不耐受的患者，及时通知医师调整营养支持途径或剂量。护士还充当患者与不同专业人员之间的协调者，在营养风险筛查、协助实验室检查、营养支持与治疗、治疗效果评价以及营养管理延续护理等方面发挥着重要的作用。

3.2 护士主导的多学科协作营养管理方案的有效性

3.2.1 改善营养状况

胃肠道恶性肿瘤辅助化疗患者都存在一定的营养不良情况[15]。本研究结果显示，入院时和化疗第1次后2组患者在营养状态方面无明显差异，干预后观察组患者化疗3次后和化疗6次后营养不良程度低于对照组，究其原因可能为:传统的营养干预仅基于单一科室的评估结果，往往缺少全面、专业、动态的营养指导和随访，导致患者营养状况较差。本研究团队由医疗、护理、营养、药物及心理5个专业的人员组成，在整个辅助化疗期间发挥每一位营养管理小组成员的专业特长，形成联动，有机衔接和优势互补，实现了对患者的主动整体管理，确保营养治疗的效果，并且采用护士主导的多学科协作的营养管理充分发挥了护士筛查者、评估者、教育者、督促者、协调者和管理者的作用，利于营养方案的长期执行。

3.2.2 降低化疗不良反应

营养不良与化疗反应和化疗相关不良事件的发生有关[16]。本研究中2组患者手足综合征、周围神经病理性疼痛不良反应差异无统计学意义(P>0.05)；分析其原因为周围神经病理性疼痛的发病率取决于药物累积剂量和药物类型[17]。卡培他滨导致手足综合征发生的机制与炎症反应，代谢酶分布异常，手足部汗腺系统较丰富，化疗药物及代谢物在手足局部的累积有关[18]。而2组患者血液毒性、胃肠道反应、疲倦、体重减轻在化疗3次、化疗6次后2组差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能是随着化疗次数的增加，化疗后期化疗药物的多次冲击以及疾病的进展导致营养的消化与吸收障碍，患者的血液毒性、胃肠道反应、疲倦、体重减轻等症状都会明显加剧。而护士主导的多学科协作营养管理，针对性地补充患者的营养缺失，强化患者的正确饮食方式，减轻胃肠负担，减少并发症发生。同时护士动态评估患者实际饮食摄入量并将评估结果反馈给医师及营养师动态指导营养管理及时调整用药及营养支持方案,确保患者营养摄入均衡，心理师协同参与心理护理，帮助患者缓解不良情绪，提高其认知强化及治疗依从性，使其化疗期间身心舒适，利于患者化疗耐受性提高，降低化疗不良反应程度。

3.2.3 提高生活质量

综上所述，护士主导的多学科协作的营养管理方案应用于胃肠道肿瘤患者的营养管理中，可以实施专业化营养支持管理，使营养实施流程更加规范，并有效降低营养支持患者相关并发症的发生率，提高营养支持护理质量，让患者获得更合理、安全、有效的营养支持护理。本研究的不足之处是样本量较少且为单中心研究，样本缺乏代表性，今后可针对上述局限性进行更深层次的研究。