陶玲玲，曾财花，殷 鹭，程 静，李 敏

(南昌大学第一附属医院血透室，南昌 330006)

血液透析是慢性肾衰尿毒症患者赖以长期生存的一种重要治疗手段，动静脉内瘘(AVF)被视为维持性血液透析患者的“生命线”。动静脉内瘘维持的好坏，直接影响透析的充分性，从而影响透析患者的生存质量[1]。恰当的穿刺方法不仅可减少内瘘血管的损伤，减少并发症，还可以延长内瘘使用[2]。目前血液透析患者动静脉内瘘穿刺方法有3种，包括绳梯法、区域法、扣眼法[3]。有研究[4-5]表明，钝针扣眼穿刺是减少AVF并发症的首选方法。为此，笔者采用对比研究方法探讨钝针扣眼穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘并发症的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月至2021年1月在南昌大学第一附属医院使用动静脉内瘘行维持性血液透析治疗患者56例，按照随机数字表法分为钝针扣眼法穿刺(观察组)和锐针绳梯法穿刺(对照组)2组，每组28例。观察组男20例、女8例，平均年龄(55.3±10.5)岁，平均透析(4.3±2.1)年，原发病：慢性肾小球肾炎14例、高血压7例、糖尿病肾病6例、多囊肾1例；对照组男16例、女12例，平均年龄(45.2±17.6)岁，平均透析(3.7±2.6)年，原发病：慢性肾小球肾炎15例、高血压5例、糖尿病肾病6例、多囊肾1例、其他1例。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

纳入标准：1)入组时间为2020年1月至2021年1月；2)年龄18～75岁，男女不限；3)行规律血液透析>6个月以上；4)血液透析每周3次，每次4 h；5)血液透析流量200～250 mL·min-1，透析液流量500 mL·min-1；6)自愿参与本次研究并签署知情同意书。排除标准：1)认知障碍或精神异常的患者；2)依从性差者；3)近期发生了内瘘感染；4)动静脉内瘘穿刺已形成血管瘤。

1.2 穿刺方法

对照组采用锐针绳梯法进行穿刺，每次由责任护士按照绳梯法穿刺原则进行穿刺。1)使用视、触、听的物理检查方法评估血管，包括内瘘震颤、血管走向、内瘘有无红肿、渗血、硬结等。2)根据患者AVF情况，动、静脉穿刺点尽量选择4～5个穿刺点并用记号做好标记，A标记为动脉穿刺点，V标记为静脉穿刺点，如第1次穿刺为A1/V1，第2次穿刺为A2/V2，依次类推。3)使用碘伏消毒剂以穿刺点为中心，直径大于10 cm，分别消毒2遍，2次穿刺点之间距离应大于0.5 cm，距离瘘口至少大于3 cm以上，穿刺角度尽量不超45°，见回血后平行进针直至针身的2/3，给予U型固定。4)治疗结束后按压穿刺点，按压力度以穿刺处不出血又能触及内瘘震颤为宜，按压时间为15～20 min。

观察组采用钝针扣眼法进行穿刺。1)使用内瘘锐针建立隧道，此种方法要求1名经验丰富护士按照无菌操作原则进行穿刺。每次穿刺前剔除覆盖在穿刺点的痂，采用16 G穿刺针，针尖斜面朝上，与皮肤呈30°～40°进针，血管见回血后平行将针推入血管。此后3～4周在相同的部位，用相同的进针角度，相同的的进针方向进行穿刺，每次穿刺时内瘘侧手臂尽量保持同一体位，连续10～12次，形成皮下隧道，隧道口的血痂即为扣眼。2)皮下隧道形成后，可使用钝针进行穿刺，钝针扣眼穿刺方法如下：首先用碘伏棉签消毒内瘘穿刺处皮肤，然后用浸湿的生理盐水棉球湿敷针眼处10～20 min，再次用碘伏棉签消毒，接着用针头剔除血痂，最后消毒一遍进行穿刺，穿刺时拇指和食指捏住针翼后面的部位，慢慢捻转穿刺针顺着隧道进入，切记速度一定要慢，穿刺成功后，U型固定穿刺针。

1.3 观察指标

干预治疗12个月后，比较2组一次性穿刺成功率、穿刺疼痛程度、穿刺点渗血发生率、动静脉内瘘并发症发生率及穿刺处患者满意度。AVF穿刺后有回血，上机后血流大于200 mL·min-1，肢体无血肿发生为穿刺成功；透析过程中每隔15～30 min用肉眼观察动静脉内瘘穿刺处有无渗血；应用0—10数字评分法(NRS)评估穿刺疼痛程度,0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；记录动静脉内瘘并发症发生情况，包括内瘘闭塞、狭窄、感染，以及假性动脉瘤等；使用本院自制调查问卷评估患者穿刺满意度。

1.4 统计学方法

2 结果

干预12个月后，观察组共穿刺2995次，对照组共穿刺2862次，观察组一次性穿刺成功率、穿刺处患者满意度显著高于对照组，穿刺点渗血发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组AVF并发症(内瘘闭塞、内瘘狭窄、假性动脉瘤)发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。观察组穿刺疼痛程度显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 2组穿刺情况比较

表2 2组AVF并发症发生情况比较

表3 2组穿刺疼痛程度比较

3 讨论

维持性血液透析是目前慢性肾衰竭的主要治疗方法，随着血液净化技术的日益进步和发展，慢性肾衰竭患者寿命逐渐延长。良好的血管通路是顺利进行透析的前提[6]。目前已经被国内外公认为动静脉内瘘是维持性血液透析患者最理想的血管通路[7]，被视为维持性血液透析患者的“生命线”。而穿刺造成血管损伤也是导致血管狭窄的原因之一，既往的动静脉内瘘穿刺法容易发生血管狭窄、动脉瘤、血栓等并发症[8]，因此减少每次穿刺对血管的损伤具有重要意义。

理想的AVF应保证充足的血流量，内瘘穿刺过程中血流量是否充足直接影响患者血管损伤程度，有研究[9]表明，理想的AVF血流量每次透析时需达到或大于200 mL·min-1。绳梯法受患者本身血管条件的限制，因此，该穿刺方法无法应用于大量血管条件较差的患者；区域穿刺法由于反复在同一部位的血管穿刺，易造成血管内膜的损伤，很容易造成血管狭窄、假性动脉瘤，血栓形成等诸多并发症，严重影响了透析患者透析效果和生存质量。而钝针扣眼穿刺法通过建立隧道形成后，即每次在同一进针点、进针深度与角度进针，从而避免了多次、多处穿刺损伤血管，极大降低内瘘并发症的发生。且钝针的针头是圆的，没有切割面，对血管的破坏性较小，加之钝针无锋面使血管的纤维化程度明显降低，从而减少了血管狭窄、血栓形成、假性动脉瘤的发生率[10]。本研究结果显示，观察组无内瘘感染患者，对照组有1例，2组患者的AVF感染率差异无统计学意义，说明只要规范化执行无菌操作，同样不会增加感染的风险。

本研究结果还显示，使用钝针扣眼组的观察组NRS评估结果和一次性穿刺成功率明显优于对照组，说明钝针扣眼穿刺法在减轻患者疼痛和提高一次穿刺成功率方面具有更大优势，与蔡惠兰[11]研究结果一致。钝针扣眼穿刺隧道形成后，即每次穿刺沿着隧道进入内瘘血管，从而可以减少患者治疗疼痛和焦虑程度[9]。且钝针圆形针头对血管损伤较小，穿刺渗血发生率更低(P<0.05)，患者对穿刺处的满意度也更高。

综上所述，钝针扣眼穿刺能够降低AVF并发症，提高一次性穿刺成功率，减少穿刺处渗血，减轻穿刺处疼痛，提高了患者满意度。