应 辰，施春女，徐承云，张小雪，李文龙，肖清英

(1.南昌大学第二附属医院血液净化中心，南昌 330006； 2.江西省肿瘤医院妇瘤科，南昌 330029)

维持性血液透析(MHD)是目前终末期肾脏病患者治疗的主要方式之一，随着肾脏替代治疗技术不断改进，血液透析患者生存期逐渐延长，透析后的各种不适反应(如疲乏、疼痛、瘙痒、抽搐等)成为影响患者生存质量的主要因素[1]。透析后疲乏(PDF)也称透析后疲劳，是血液透析治疗结束后患者感觉到疲乏,大部分患者经过休息或者睡眠后可得到缓解，在各种透析后不适反应中PDF最常见，发生率达65%～91%[1-3]。有学者[4]指出，运动可改善透析患者的疲乏。创伤后成长(PTG)水平是指个体与负性生活事件进行抗争过程中体会到的正性心理变化[5]，会促使个体心灵的成长，改善自我意识。疲乏会严重降低患者创伤后成长(PTG)水平，而目前PTG的研究多集中于癌症等方面[6-7]。卧位体操是一种低强度的运动方式，本研究探讨透析中卧位体操对MHD患者PDF及PTG水平的影响，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2020年5月至2021年4月在南昌大学第二附属医院血液净化中心行长期血液透析治疗的终末期肾病患者60例。均存在透析后疲乏者。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各30例。本研究经本院伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准

1)患者自诉有疲乏症状，Piper疲乏修订量表(PFS)评分>3分；2)规律透析≥3个月；3)每周透析3次；4)年龄18～72岁；5)血管通路为自体动静脉内瘘；6)无下肢溃疡；7)病情稳定，意识清楚，具有正常沟通能力；8)对本研究知情同意，且自愿参与者。

1.2.2 排除标准

1)患有严重心脑血管疾病；2)存在肢体功能障碍；3)恶性肿瘤患者以及情感原因引起的疲乏。

2 方法

2.1 护理方法

对照组常规的血液透析护理，观察组在对照组的基础上实施透析中患者卧位体操锻炼。

2.1.1 常规护理

患者进行常规的血液透析护理，透析中密切观察患者生命体征及穿刺部位有无渗血、血肿、透析管路的通畅，防治并发症发生。透析结束后指导患者合理压迫穿刺部位，进行用药指导、饮食宣教，并指导患者在透析间期进行康复训练。透析治疗中，患者除了必要的生理活动，多数时间以平卧休息为主。

2.1.2 卧位体操锻炼

观察组在对照组的基础上实施透析中患者卧位体操锻炼，运动时患者均处于平卧位，对非动静脉内瘘侧手以及下肢关节进行低强度的卧位体操锻炼，具体如下：

1)成立研究小组。包括血液透析专科护士5名，临床医生1名，康复医学科医生1名，护理研究生1名。康复科医生及血液透析专科护士负责患者卧位体操的指导与监督，临床医生负责患者紧急情况的处理，护理研究生负责资料整理与分析。在治疗前，小组成员应掌握运动锻炼的指导方法，做好应急预案，确保治疗方案顺利实施。

2)透析中卧位体操锻炼的方案实施。在透析治疗开始1 h后，患者透析状态相对稳定时，专科护士指导患者非动静脉内瘘侧手和双下肢关节进行锻炼。①抓握运动：将手垂直于床面，进行抓握，缓慢握拳松开。②上肘关节屈曲、伸展运动：注意手掌掌心朝上，缓慢屈曲、伸直。③上肢抬起、落下运动：手臂垂直，掌心朝上，缓慢抬起落下。④上肢负重，抬起落下运动：将1 kg的盐袋妥善固定在患者手腕部位，指导患者缓慢抬起、落下。⑤膝关节屈曲、伸展运功：左右两侧交替进行。⑥双下肢抬起、落下运动。⑦下肢负重、抬起落下运动：将1 kg的盐袋妥善固定在患者脚腕部位，指导患者缓慢抬起、落下。⑧上肢肌力训练：指导患者使用最大力气握紧弹力圈，保持前臂、上臂肌肉处于持续收缩状态。⑨下肢肌力训练：将下肢缓慢抬离床面约45°，维持1 min，左右腿交替进行。以上所有动作在医护人员的指导和监督下进行，每个动作8次为一组，共做1组，共用时15～20 min，3次·周-1，治疗12周。根据患者身体状况进行运动方案调整，运动结束后及时测量血压、心率，关注患者病情变化。

2.2 观察指标及评价标准

2.2.1 Piper疲乏评估量表

该量表主要用于评估患者疲乏程度，由PIPER等[8]研制，包括认知(6个条目)、感觉(5个条目)、行为(6个条目)、情感(6个条目)4个维度，共22个条目。每个条目均采用0～10分数字评分法，量表平均分为所有条目总分除以22，各维度总分除以条目数即该维度得分。0～3分表示无疲乏或轻度疲乏；4～6分表示中度疲乏；7～10分表示重度疲乏。分值越高说明其乏力程度越重[9]。

2.2.2 疗效评估标准

显效：治疗后PDF症状基本消失或明显好转，Piper疲乏评分较前下降明显，且下降幅度≥50%；有效：治疗后PDF症状有所好转，Piper疲乏评分较前有所下降，且下降幅度<50%；无效：未达到上述标准。总有效包括显效和有效[10]。

2.2.3 创伤后成长评定量表(PTGI)

该量表由TEDESCHI等[11]编制，共21个条目，5个维度，分别为人际关系、个人力量、人生感悟、新的可能性和精神变化。该量表采用Likert 6级评分法，从“创伤后完全没有经历这种改变～创伤后这种改变非常多，依次计0～5分，总分0～105分，分值越高表示PTG水平越高。汪际等[12]对该量表进行修订，共20个条目，内部Cronbach’s系数为0.874。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 一般资料

2组患者性别、年龄、原发疾病、透析龄、内瘘位置、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

3.2 Piper疲乏评分

2组患者治疗前Piper疲乏评分比较无显著差异(P>0.05)；治疗后，2组患者Piper疲乏评分较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者Piper疲乏评分 分

3.3 临床疗效

治疗12周后，观察组患者临床总有效率为93.33%，高于对照组的70.00%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者疲乏改善程度比较 n(%)

3.4 PTG评分

2组患者治疗前PTG评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者PTG评分较治疗前明显升高(P<0.05)，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者PTG评分 分

4 讨论

4.1 卧位体操运动可有效改善MHD患者疲劳程度

PDF是指精疲力尽或精力耗竭的主观感觉，是MHD患者透析后常见的症状。研究显示，我国MHD患者疲乏的发生率为72.1%[13]。PDF发生的因素尚未明确，可能与年龄、性别、负性情绪(如焦虑、抑郁等)、透析后血乳酸上升、血钠上升、低氧血症、心率异常、血压上升、失眠等因素有关[14]。透析后疲乏可降低免疫功能，更易引起透析相关并发症，如发热、失衡综合征等；透析后疲乏还可引发行动迟缓，影响患者思维、体力，造成精神失衡，导致睡眠障碍。因此采取有效措施缓解MHD患者PDF，对于改善其日常活动功能，提升生活质量，预防透析相关并发症有重要意义。本研究结果显示，观察组MHD患者干预后的疲乏认知、疲乏感觉、疲乏行为、疲乏情感评分及PFS总分均明显低于对照组，且观察组患者的临床总有效率(93.33%)高于对照组(70.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。说明低强度的卧位体操锻炼有助于改善PDF。原因主要有：1)卧位体操锻炼可改善MHD患者的氧化应激状态、炎症、贫血及磷清除率，改善身体机能，这对于缓解PDF有直接帮助。2)长期坚持锻炼有助于提升MHD患者心肺功能，预防肌肉失用性萎缩、松弛，降低血液透析带来的机体损伤，降低疲乏感。3)MHD患者PDF是客观存在的，其强烈程度除了与疾病带来的身体刺激、血液透析的应激反应有关外，还与主观感知有关。卧位体操锻炼可能通过提升MHD患者疲乏感的耐受阈值，实现降低疲乏的主观感知。

4.2 卧位体操运动能提高MHD患者PTG

PTG是反映个体在面对创伤事件时的自我调节能力，PTG水平越高，患者越倾向于选择积极应对方式，利于疾病发展[15]。MHD患者经历创伤事件后可能会给生理及心理带来极大影响，降低生存质量，降低心理痛苦程度，不利于PTG[16]。李海霞[17]的调查研究表明，MHD患者的PTG水平处于中等偏下。本研究结果显示，患者的PTG总体水平与各维度得分均有统计学差异，表明卧位体操运动能提高患者PTG水平，改善患者的运动功能。本研究通过运动治疗，能够帮助个体提高体内的内啡肽水平[18]，使整个生理机能维持在一定的兴奋水平,产生正面情绪。而这能够促进患者的信心建立和积极态度的产生,改善负性情绪，达到心理康复，进而促进康复效果，减少患者心理困扰，从而提高患者PTG水平。

综上所述，卧位体操运动可以有效改善MHD患者的疲乏程度、提高患者PTG水平，改善营养状态。且该锻炼操作简便，经济合理。但本研究治疗时间较短，应指导鼓励患者进行长期的透析中锻炼与居家运动锻炼相结合，以改善营养状况，提高运动耐力，减轻患者不适，进而延长患者的生命周期。其次，本研究样本量较小，且来自于单一中心，后续可进一步进行大样本多中心研究，进一步探讨卧位体操的作用及效果。