吴卫萍，袁爱群，饶小平，陈媛媛，朱友荣(江西省儿童医院PICU，南昌 330006)

连续性血液净化技术(CBP)运用于儿科疾病已三十余年，现今已成为儿童重症监护室(PICU)中重要的辅助治疗方式之一，与呼吸机治疗、体外膜肺技术称为重症监护室(ICU)三大法宝。CBP已熟练应用于多种疾病中，模式由单一模式发展为多种模式联合应用，对改善患儿病情及预后有着重要作用。江西省儿童医院PICU从2015年12月始开展CBP，至2021年12月6年期间，已救治60余例患儿，本文总结CBP在儿科患者中的应用效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年12月至2021年12月入住本院PICU需行CBP患儿共67例，其中男41例，女26例，年龄1 d～14岁11个月，平均(5.57±3.50)岁。

1.2 设备和材料

设备采用德国产费森尤斯净化机(multiFiltrate,4MUG8830)；管路选择：儿童专用体外管路，体重>20 kg者可采用成人盒式体外管路；滤器选择：体重<5 kg患儿，选择AV Paed，体重5～<20 kg患儿选择AV 400s，体重≥20 kg患儿选择AV 600s。血浆置换(PE或TPE)根据体表面积选择血浆置换滤器P1及P2。体外管路及滤器均产自费森尤斯集团。置换液自行配置，根据患儿血糖及电解质情况调节液体配置。

1.3 治疗方法

治疗期间每2～4 h监测患儿凝血功能、血生化、血气分析以及血常规。

1.3.1 建立血管通路

新生儿建立2条血管通路，采用单腔导管；其余患儿均采用双腔静脉导管单侧股静脉或颈内静脉穿刺。

1.3.2 预充

肝素化生理盐水预充管道，当管路外液体容量大于患儿全身血容量10%时，给予全血、血浆或白蛋白预充。

1.3.3 抗凝

肝素抗凝，首剂50～100 U·kg-1，后5～10 U·kg-1·h-1静脉微量泵持续泵入。凝血异常且有出血风险者不用抗凝治疗，监测活化部分凝血活酶时间(APTT)，酌情使用肝素。

1.3.4 选择模式

常用模式为连续性血液滤过(CVVH，前或后稀释)，其次为在CVVH模式上的治疗性血浆置换(TPE)术，最后为连续性血液透析(CVVHD)模式。

1.3.5 设定参数

血流速3～5 mL·kg-1·min-1，置换液速度为血流速的1/5～1/6(单位为mL·h-1)。透析液速度40～50 mL·kg-1·h-1或15～20 mL·m-2·h-1。根据病情选择超滤量1～5 mL·kg-1·h-1。

1.4 观察项目

分析CBP应用疾病种类，观察患儿CBP期间的并发症、预后及转归，比较肝、肾功能异常患儿CBP治疗前后的肝、肾功能。

1.5 统计学方法

2 结果

67例患儿共行CBP 148次，治疗时间共1262 h，平均(18.45±17.22)h,CVVH(前或后稀释)56例次，CVVHD 6例次，在CVVH模式上行TPE 86例次。

2.1 CBP应用疾病种类

67例患儿疾病种类及应用CBP情况见表1。

表1 CBP应用疾病种类及应用情况 n=67

2.2 CBP治疗前后肾功能比较

67例中因肾功能异常行CBP患儿23例，给予CVVH及CVVHD治疗，治疗前后肾功能结果有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 CBP治疗前后肾功能比较

2.3 血浆置换前后肝功能比较

67例中肝功能异常患儿多见(30/67，占44.7%)，主要见于毒蕈中毒19例，其他疾病包括NBAS基因突变致肝功能衰竭2例、重症肝炎2例、脓毒症致肝功能异常6例、鱼胆中毒1例等。共行血浆置换86例次，其中肝功能异常58例次，免疫性疾病22例次，代谢性疾病4例次，中毒2例次。血浆置换后肝功能检查均较置换前明显好转，差异有统计学意义(P<0.05)，提示血浆置换治疗对肝功能障碍患儿治疗效果明确。见表3。

表3 血浆置换前后肝功能结果比较

2.4 并发症

在行CBP期间，共发生206例次并发症，其中最常见的并发症为低体温，其次是电解质紊乱，包括低磷44例次(72.13%)、低镁6例次(9.83%)，低钾5例次(8.19%)及低钙6例次(9.83%)，其中低磷例次最多，2例次过敏反应主要发生于TPE治疗过程中，表现为全身皮疹，经处理后顺利完成置换。见表4。

表4 CBP期间并发症发生情况 n=206

2.5 预后及转归

经治疗后67例中痊愈20例、好转23例、放弃治疗出院13例、死亡8例(其中毒蘑菇中毒5例)、未愈3例，治愈好转率为64.18%。

3 讨论

连续性肾脏替代治疗(CRRT)技术主要采用每日连续24 h或接近24 h的连续性血液净化疗法以替代受损的肾功能，目前广泛应用于ICU病房中，并从单纯的肾脏替代治疗扩展到多种疾病的应用，故目前称为CBP，即连续性血液净化[1]49。CBP根据综合弥散、对流和吸附等多种原理，有着强大的溶质清除功能，能清除体内过多水分、代谢废物、毒物及各种细胞因子、炎性介质，且随着血液抗凝技术的发展，CBP治疗时间甚至达到数周，可缓慢持续地清除体内的毒素和成分，而因为治疗时间的延长，可以保证患儿血流动力学的稳定[2-3]。杨雪等[4]对55家儿童专科医院及有儿科资质的综合医院进行调查，结果显示CBP技术已在全国儿童重症领域快速推广。目前临床应用范围包括急性肾功能衰竭、急性中毒、严重感染[5-7]、重症风湿免疫疾病、重症遗传代谢性疾病、水电解质紊乱等，已成为PICU病房常见的治疗及救治方式之一[2,6]。

要完成CBP，最关键的是血管通路的建立。良好的血管通路是顺利进行CBP的前提及保证。CBP血管通路的建立有临时性、半永久性及永久性血管通路。对于预期持续时间在3周内的血液净化，中心静脉临时导管是最佳选择[8]。由于本组病例患儿的CBP治疗为短期应用，故选择临时性中心静脉置管：低于5 kg婴儿可应用2根单腔管作为血管通路，儿童可选用单针双腔导管，置管部位包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，新生儿科考虑应用脐静脉置管[9]。由于颈内静脉及股静脉并发症少，操作方便，所以常被选用。本组病例中，除2例新生儿因为置管不易而选择单腔导管2条静脉通路外，其余患儿均采用双腔静脉导管单侧颈内或股静脉穿刺构建体外循环血管通路。

本组病例中，选择CBP模式有CVVH、CVVHD以及TPE。CVVH模式机制是以对流原理清除中、大分子溶质，CVVHD主要依靠弥散和少量的对流方式清除小分子溶质。血浆置换是将患儿的血液引出体外，利用血浆分离器将患儿血浆从全血中分离并弃去，然后补充等量的新鲜血浆或人血白蛋白等置换液，可以清除大、中、小分子物质[1]167。本组病例中肝功能异常病例多见，故TPE使用例次最多占58.1%(86/148)，其他病例主要为各种疾病重症患儿，主要目的为清除中、大分子毒素，故CVVH模式也不在少数，占37.8%(56/148)。CVVHD模式较少使用，主要是由于高通量透析膜的使用，CVVH对小分子溶质的清除效果不逊于透析[10]，故目前本院PICU病房中仍多采用CVVH模式。但临床工作中，如因滤器超滤系数受限，无法进一步增加置换流量的情况下，可联合应用CVVH及CVVHD模式，即连续性血液透析滤过(CVVHDF)，可增加对小分子毒素的清除效果[1]74。

CBP在治疗肾脏疾病及有肾功能障碍患者疗效确切，可透析滤过小分子物质如尿素及肌酐，并能超滤体内过多液体，改善肾功能[11]。对于严重感染如严重脓毒症，有研究[12-13]显示对未伴肾功能障碍的单纯脓毒症患者其作用效果尚未形成一致性结论，而伴急性肾功能损伤患者采用CBP后，能够有效预防患者多脏器功能损伤，改善疗效，提升患者短期生存率。CBP的治疗重点在于液体管理和急性肾损伤[14]。CBP可用于急性中毒的患儿，基于其能够促进患儿血液内脂溶性较高物质对大量易与蛋白质结合的物质进行有效清除，本组病例中包括农药中毒、精神类药物中毒及鱼胆中毒患儿，治疗效果均满意。对于自身免疫性疾病以及肝功能障碍的患儿，可选择TPE治疗，治疗前后患儿病情及肝功能均有明显改善。肝功能衰竭患儿行TPE加用CVVH或CVVHDF联合治疗优于单独TPE，其治疗有效率高于单纯TPE且不良反应减少[15]。部分与大分子蛋白紧密结合的毒物，亦可行TPE清除毒物。但由于TPE过程中大量血浆的使用，需注意用血风险。

CBP是一项有创技术，在操作的各个过程中，存在多种并发症发生的可能，包括血管通路建立以及维护的并发症、心血管并发症、出凝血时间异常、水电解质及内环境紊乱、低体温及氨基酸丢失等。本组病例发生水电解质紊乱61例次，主要是低磷、低钙、低镁等，给予补充钙剂及镁剂；低血压6例次，经调节CBP血流速及净超滤、补液及给予血管活性药物后稳定；低体温128例次，为最常见并发症，可在CBP机设定加温，并给与保暖处理，大部分在下机后体温回升；2例次血浆置换过程中出现皮疹，减慢置换速度，并给与钙剂、激素等处理后消失；因静脉壶中血栓形成后动静脉压及跨膜压报警提早下机9例次，应监测凝血功能，如APTT或ACT，及时调节肝素用量以保证血液净化的完成。行CBP时推荐局部枸橼酸作为首选抗凝方式[16-17]；但由于普通肝素半衰期短，有相应的拮抗剂，且具有临床应用经验丰富、实验室检测方便等优点，故在没有禁忌证情况下普通肝素仍是主要选择[18-19]。马永静[20]对80例患儿行CBP治疗，发生并发症包括血糖升高、电解质异常、体温下降、非计划停机、血压下降等，未出现严重并发症，与本组病例并发症类似。但本组病例中低体温及电解质紊乱比较常见，可能与CBP技术、置换液配置有关，经相关处理后，均顺利完成血液净化。故此，为避免严重并发症的发生，从建立体外循环通路开始上机至完成净化目的后下机整个过程中，均需要严格监测各项指标，包括CBP机的参数报警设定、动态心电监测、血气分析、血常规、血生化、凝血检查等，及时处理并发症，并努力提升技术熟练水平，行CBP治疗是相对安全的。

本院行CBP技术6年，前3年共进行了23例50次CBP治疗，占全部例次的33.7%(50/148)；后3年44例98次CBP治疗，占全部例次66.3%(98/148)，治愈好转率为64.18%，说明本院这6年来CRRT技术已愈来愈成熟，但与相关研究[21-22]报道的有效率为80%以上还有差距，究其原因可能为：1)本院开展CBP技术较晚，技术熟练程度有待提高；2)与患儿原发病有关，死亡和放弃治疗患儿病情均很严重，尤其是毒蘑菇中毒，本组死亡5例，占死亡病例数62.5%。

综上所述，CBP技术作为一种体外循环技术正不断发展，由于其可以在床边进行，血流动力学稳定，更适合于危重患儿的治疗，应用已不再限于肾脏病，在创伤、中毒、重症感染及多脏器功能障碍、代谢危象等疾病中发挥了重要作用[4,23]。随着现在ICU病房CBP和体外膜肺的联合使用，CBP治疗也将成为危重患儿的常规救治措施。