杨玉书

呼和浩特市方正司法鉴定所，内蒙古 呼和浩特 010000

颅骨作为保护脑组织的重要屏障，主要分为头颅和面颅两个部分。因为颅骨位置特殊，所以撞击伤、对冲伤、砍伤均可造成骨折，在实际鉴定中比较常见，有些特殊部位的骨折在一般的影像学检查中很难被发现，容易漏诊，可能对当事人的权益有所损害。下面将从具体案例中进行分析。

一、案例1

颞骨茎突位于茎突孔前方，乳突根部前内侧，为颞骨的组成部分，左、右各一，向前方突出，如喙状，茎突末端位于颈内、颈外动脉之间，与舌咽神经接近，面神经再起后方的茎突孔内出路。引起位置隐蔽，在临床中茎突骨折比较少见也容易漏诊，直接因拳击伤导致颞骨茎突骨折更为少见。

（一）简要案情

靳某，女，31岁。某日晚10时许，在停车场因停车问题与他人发生冲突，于站立位被他人打击头顶及右颞颌关节，伤后感头晕、颈部疼痛，吞咽时异物感。到某人民医院进行头部三维CT扫描显示颞骨茎突骨折。

（二）法医学鉴定检查

被鉴定人神清语利，步入法医室，查体合作。颈部颈托固定，查体右耳后无明显异常，压痛不明显，局部无红肿，自述吞咽时有异物感，右面部麻木，向右转头时感颈部疼痛。

审阅头颈部三维CT影像示右侧茎突可见折线，连续性中断，折端移位不明显，如图1所示。

图1 头颈部三维CT影像

（三）查阅资料

茎突毗邻结构复杂，茎突后方的茎突孔内有面神经出颅，舌咽神经在茎突根部的内侧下行。茎突尖位于颈内、外动脉之间，其附近还有舌咽神经、副神经、迷走神经、交感神经、三叉神经等。

颞骨茎突骨折常由于茎突过长、过粗、过度或不够向内、向前倾斜（＞40°＜20°）［1］。茎突刺激咽壁、压迫神经或和血管，而出现如吞咽不适、异物感、咽痛、颈部疼痛（转头时加剧）、头痛、视力下降、高血压、面瘫等症状［2］。

茎突周围骨性结构复杂，普通平片检查时重叠较多，骨折不易被发现。CT横断面扫描不能显示茎突全貌，仅靠观察各层面上茎突点显影的连续性判断有无骨折，仍易发生漏诊。螺旋CT三维表面覆盖法（surface shading display SSD）及骨三维图像重组，多轴面、多角度旋转观察可显著降低茎突骨折漏诊率［3］。

（四）案例分析

虽然颞骨茎突位置隐蔽，但当颞颌关节和头顶部遭受暴力打击后根据生物学原理可以造成颞骨茎突骨折。本例被鉴定人在伤后自觉右面部麻木、颈部疼痛、吞咽异物感为茎突损伤刺激周围神经导致。而且被鉴定人仅有右面部麻木、颈部疼痛、吞咽异物感的症状与茎突骨折症状较轻不伴明显移位、骨折片未压迫周围神经有一定关系。

本案被鉴定人外伤史明确，伤后出现吞咽异物感、颈部疼痛、面部感觉麻木，症状明显，三维CT清晰显示颞骨茎突骨折，诊断明确。因为茎突为颞骨的组成部分，可以依据《人体损伤程度评定标准》颅骨骨折条款对被鉴定人进行损伤程度评定［4］。

二、案例2

（一）简要案情

李某，男，45岁，2018年1月4日被他人用砖头致伤头部，当地医院拍片后立即前往上级医院治疗，诊断为右额颞顶创伤性硬膜下血肿，右颞叶局灶性大脑挫裂伤脑内血肿，大脑镰部创伤性硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，左鼻骨骨折，双侧上颌骨额突、左侧颧弓多发骨折，并手术治疗后出院。受伤3个月后前来鉴定损伤程度。

（二）病历资料

2018年1月5日住院病历记载：

1.主诉：头痛、头晕伴恶心、呕吐10小时。

2.专科情况：嗜睡，呼唤睁眼，问答合理，口齿清楚，呼吸平稳，查体合作，左额颞部头皮擦伤，肿胀，双眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射均灵敏，眼球活动正常，无眼震，额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈抵抗，左上肢活动受限，左肩部肿胀，余肢体可自主活动，肌力及肌张力未见明显异常，双侧针刺觉对称，腱反射正常，双侧病理征阴性，腹部平软，无压痛、反跳痛，胸廓外形对称，挤压试验（-）。

3.头颅CT报告如图2所示：右颞叶脑内血肿，右额颞顶部硬膜下血肿，大脑镰部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，鼻窦炎，左侧鼻骨及双侧上颌骨额突、左侧颧弓多发骨折。

4.诊断：右额颞顶创伤性硬膜下血肿，右颞叶局灶性大脑挫裂伤脑内血肿，大脑镰部创伤性硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，左鼻骨骨折，双侧上颌骨额突、左侧颧弓多发骨折。

5.治疗：2018年1月5日行右额颞顶硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术；2018年1月31日行颅骨缺损修补术。

（三）法医学检查

神清，对答切题，查体合作，右额颞顶可见切口痕，呈弧形，长约29cm，已行颅骨修补术，双瞳孔等大，直径3mm，光反应（+），眼动自如，右鼻唇沟浅，四肢肌力正常。

术前头颅CT如图2所示：右颞叶见边缘不清团状高密度影，其周围亦见透亮，右颞内板下呈弧状高密度改变，纵裂池密度增高，右侧脑室受压，中线向对侧移位。

图 2 头颅 CT 报告

鉴定时摄片头颅CT如图3所示右额颞顶骨缺损钛网修补术后，右颞叶见片状软化影，内板下见点状积气可为手术所致。左颧弓骨折，折处略凹陷，左上颌骨额突骨折，折处移位不明显。

图 3 颅骨修补术后头颅 CT

（四）案例分析

被鉴定人伤后T37℃，P76次/分（规则），R18次/分（规则），BP127/81mmHg，嗜睡，呼唤睁眼，问答合理、口齿清楚，左颞部头皮擦伤，肿胀，双侧无眼睑下垂，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射均灵敏，眼球活动正常，无眼震，额纹对称，双侧鼻唇沟对称，颈抵抗，四肢肌力正常、肌张力正常，生理反射存在、病理反射未引出。头颅CT示右颞叶脑内血肿，右额颞顶部硬膜下血肿，大脑镰部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，鼻窦炎，左侧鼻骨及双侧上颌骨额突、左侧颧弓多发骨折。

故虽然颅脑损伤较重，但生命体征平稳、神经系统检查除颈抵抗及嗜睡外未见其他明显神经系统症状和体征，分析认为神经系统出现伤后症状和体征的依据不够充分，未见有支持力强的症状和体征的依据（如：病理征阳性、肌力、肌张力改变、瞳孔变化等）。故不宜依据《人体损伤程度鉴定标准》评定为重伤［5］。

三、案例3

（一）简要案情

赵某，女，50岁，2016年12月26日8时20分许，发生车祸致伤头部、胸部。在当地医院对症治疗后出院。因肇事方涉嫌酒驾，公安机关委托鉴定损伤程度。

（二）病历资料

2016年12月26日住院病历记载：

1.主诉：车祸外伤后8小时伴头晕、呕吐。

2.专科情况：意识嗜睡状态，精神萎靡，对答切题，查体合作。头颅无畸形，额纹对称存在，前额部皮肤擦伤，双侧鼻唇沟对称存在，左眼睑皮肤擦伤，双瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，颈软，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢可动，四肢肌力约Ⅳ级，肌张力未及异常，生理反射存在，病理反射未引出。

3.辅助检查显示：左额部、右颞部硬膜下血肿，左额叶脑挫裂伤，左眶内壁、下壁、鼻骨骨折，左侧上颌窦、筛窦、蝶窦积液，颈椎退行性变，右第3、4前肋不全骨折不除外。

4.诊断：（1）急性颅脑损伤：双额、右颞脑挫裂伤，左额、右颞硬膜下血肿，左额枕骨骨折，左额部头皮挫裂伤；（2）右肺中叶局限性纤维化，右2～5前肋骨折；（3）双眼钝挫伤：左侧眶内壁、下壁骨折，左侧眉弓处皮肤挫裂伤；（4）鼻骨骨折；（5）C2～5间盘疝；（6）肝内多发囊肿。

（三）法医学检查

1.步入法医室，神清语利，查体合作。头颅无畸形，鼓腮示齿（-），面纹对称，伸舌居中，双眼活动自如，双瞳孔等大等圆，光反应（+），左眉中见纵行3.2cm、横行2.1cm、线状1.2cm外伤痕，四肢肌力、肌张力对称正常。胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，局部压痛（±）。鼻外形正常，双侧鼻甲轻度水肿，鼻中隔偏曲。

2.肋骨三维CT-1148275：右2～5肋骨前段骨折，折端对位好。

3.头颅CT如图四所示：双额叶见边缘不清片状低密度影，左额骨、左眶内壁、左枕骨、鼻骨均见折线影，局部无下陷。

图4 （头颅CT）

（四）案例分析

相比较颅骨的损伤，面颅骨结构凹凸不平，容易暴露，例如鼻骨、眶骨，下颌骨，在受到击打或撞击时容易受力，又因其本身比较薄弱，像眶内壁、筛骨等，为了避免眼球器官的损伤，内部挤压就会造成其骨折。这可能是进化的结果，因为骨折愈后要比视力损害愈后好的多得多。眼眶的骨折同时应伴有眼部软组织肿胀、内直肌的增粗，而鼻骨骨折，会伴有鼻窦的积液，通常用这些软组织的改变来判断骨折的新旧程度。本例被鉴定人鼻骨、眶骨、额骨的骨折应为直接撞击导致，枕骨应该是倒地时地面撞击所为。但无论何种损伤机制，均与此次车祸有密不可分的因果关系。

鉴定时要结合损伤部位的特点结合愈后所导致的功能损害，严格比照《人体损伤程度鉴定标准》的相应规定，对被鉴定人进行合理的级别划分。

四、结语

综合以上3例所述，颅骨骨折在损伤程度评定中根据被鉴定人的情况不同［6］，很可能会对案件定性起到至关重要的作用，所以精确判断骨折的部位、性质对做出正确的鉴定意见十分重要。这十分考验医疗的技术水平，必要时可根据症状去推断及进一步确定。只有慎之又慎才能为办案机关合理处理案情提供强有力的证据，为保护伤害与被害双方的合法权益作出应有的贡献。