龚安安，叶丹妮，张思遥，陈正，许芳沈，任沈利，胡振华

（1.义乌市中心医院肝胆胰外科，浙江 义乌 322000；2.浙江大学医学院附属第四医院普外科，浙江义乌 322000）

慢加急性肝衰竭（acute-chronic liver failure，ACLF）是一种严重的疾病，发生于先前诊断或未诊断的慢性肝病患者，它的特征是急性肝功能失代偿、器官系统衰竭和28 d 高于15%的病死率［1-2］。迄今为止，肝移植（liver transplantation， LT）是治疗ACLF 的唯一有效方法［3］。但是随着等待接受移植患者的数量不断增多，供体与受体之间的不平衡逐渐明显。一些边缘供肝渐渐被人们所考虑，糖尿病供体就是其中一种［4］。然而，供体糖尿病状态对ACLF 患者肝移植结果的影响尚未得到充分研究。因此，在本研究中，我们使用了美国移植受体科学注册中心（Scientific Registry of Transplant Recipients ，SRTR）的数据来研究供体糖尿病对ACLF 患者肝移植结果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：采用回顾性研究方法，选取SRTR 数据库中2013 年1 月1 日— 2013 年12 月31 日接受肝移植的ACLF 患者共839 例。纳入标准：受体年龄≥18 岁；根据欧洲肝脏研究协会-慢性肝功能衰竭的标准确定肝移植时的慢加急性肝衰竭患者，并根据器官衰竭的数量将患者分为ACLF1、ACLF2、ACLF3 三级［5-6］。排除标准：既往有肝移植或多器官移植史；诊断为1A 状态或肝细胞癌；移植等待队列中等待时间超过28 d 的患者；糖尿病状态信息缺失的供体。末次随访时间截止到2018 年12 月31 日。按照供体是否有糖尿病分成2 组，其中糖尿病供体组93 例，非糖尿病供体组746 例。

1.2 统计学分析：使用Mann-Whitney U 检验比较连续变量的基线特征，使用卡方检验比较分类变量的基线特征。用Kaplan-Meier 法评估总体存活率，用Log-rank 检验比较各组间的差异。使用单因素分析来确定总体存活率的潜在预测因素，单因素分析中P ＜0.05 的变量进一步纳入到Cox 比例风险模型进行多因素分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。所有统计分析都是用SPSS 22.0 版进行。

2 结 果

2.1 基线特征：2 组间受体的基本情况没有统计学差异。在供体变量中，非糖尿病供体比糖尿病供体要更年轻（P ＜0.001），在种族及死亡原因上也具有显著的统计学差异（P ＜0.001）。其余无统计学差异（表1）。

表1 慢加急性肝功能衰竭肝移植受体和供体的临床基本情况

续表1 慢加急性肝功能衰竭肝移植受体和供体的临床基本情况

2.2 总体存活率：我们分别在3 个ACLF 分级的肝移植受体中比较糖尿病供体组和非糖尿病供体组的总体生存率。在ACLF1 中，非糖尿病供体组的1、3、5 年的总体生存率分别是92.5%、87.6%、82.9%，糖尿病供体组的1、3、5 年的总体生存率分别 是89.7%、82.8%、75.1%（P = 0.34）（ 图1A）；在ACLF2 中，非糖尿病供体组的1、3、5 年的总体生存率分别是92.4%、88.6%、84.3%，糖尿病供体组的1、3、5 年的总体生存率分别是97.3%、86.5%、80.1%（P=0.63）（图1B）；在ACLF3 中，非糖尿病供体组的1、3、5 年的总体生存率分别是84.3%、78.3%、72.4%，糖尿病供体组的1、3、5 年的总体生存率分别是70.4%、55.6%、51.9%（P=0.016）（图1C）。我们观察到在ACLF3 中，糖尿病供体组和非糖尿病供体组的总体生存率是具有显著差异的。

图1 供体糖尿病组与非糖尿病组ACLF 肝移植受者术后生存曲线

2.3 单因素分析与多因素分析：我们进一步对ACLF3 受体总体存活率进行单因素与多因素分析。在单因素分析中P ＜0.05 的变量进一步纳入到Cox 比例风险模型进行多因素分析（表2）。多因素分析显示，受者年龄（P=0.001） 和供者糖尿病（P=0.007）是ACLF3 受体总体存活率的独立预测因子（表3）。

表2 ACLF3 肝移植受体总体存活率的单因素分析

续表2 ACLF3 肝移植受体总体存活率的单因素分析

表3 ACLF3 肝移植受体总体存活率的多因素分析

3 讨 论

目前，关于供体糖尿病对ACLF 患者肝移植的预后影响的研究较少，所以我们进行了相应的数据分析。在我们的研究中，发现只有ACLF3 患者的总体生存率在糖尿病供体与非糖尿病供体之间有显著差异，而在其他ACLF 分级中没有观察到，说明供体糖尿病状态对ACLF3 患者的影响更大。根据ACLF 的分级，ACLF 级别越高，衰竭器官数量越多，基础情况相对较差，那么糖尿病供体所产生的不利影响就更明显。显然非糖尿病供体组的预后要好于糖尿病供体组。这也在单因素和多因素分析中得到了验证，供者糖尿病和受者年龄是ACLF3 受者肝移植术后预后的危险因素。研究表明，糖尿病与肝脂肪变性的高风险相关，这将导致肝功能损害，甚至严重的肝硬化［7-10］。因此，在一定程度上，患有糖尿病的供体肝功能相对来说要差一些，这对移植预后也有一定的影响。此外，糖尿病与脂肪肝的互相损害关系得到了充分的证明，糖尿病患者有更大的风险发生脂肪肝，且脂肪肝进展为肝硬化等疾病的风险也大大增加［11-13］。而供体脂肪肝对于肝移植预后是有一定影响，轻度脂肪肝影响较小，中度脂肪肝在大部分研究中是移植预后不良的危险因素，严重的脂肪肝供体则被禁止用于肝移植［14-16］。但是目前我们使用的数据库缺乏脂肪肝的数据，对于糖尿病供者脂肪肝对肝移植的预后影响需要进一步的研究。而随着年龄的增长，全身器官功能结构退化，心血管疾病、糖尿病等疾病增多，在不考虑肝病的情况下，老年受者比年轻受者具有更多的合并症，更高的等待病死率和移植后病死率［17-18］。老年受者的总体生存率要低于年轻受者。所以对于老年受者的肝移植，我们应该更慎重。

综上所述，从不同ACLF 等级的移植预后差异来看，我们在进行肝移植器官分配时，对于ACLF3患者，可以优先考虑没有糖尿病的供体；而将糖尿病供体提供给ACLF 等级较低，年轻的受者。然而，本研究的数据较少，结果可能存在偏差，对于ACLF 患者的器官分配应进行更多更详细的研究，为器官分配提供有效的参考意见。