刘环，杨西宁，苏琳，曾琪茜

（1 四川省遂宁市中心医院护理部，四川遂宁，629000；2 广西中医药大学护理学院；3 广西壮族自治区民族医院护理部，广西南宁，530001）

2019年全球有4.63 亿糖尿病患者，成人患病率约为9.3%［1］。 截止2017年我国成人糖尿病患病率达12.8%，患者人数约有1.298 亿，且呈“井喷式”上升趋势［2］。 糖尿病为进展性疾病，其引起的继发性并发症是导致患者残疾、死亡的重要原因［3］。对于糖尿病患者而言，自我管理是必要且有效的终身治疗和管理方法，可以有效控制病情发展，提高生活质量和减轻疾病负担［4］。 随着生物医学模式转变，临床对患者的自我管理和个体化护理也极为重视［5］，但国内85.6%的糖尿病患者自我管理行为仍处于中等偏下水平［6］。 相关研究显示［7-8］，患者积极度对提高患者自我管理行为具有重要的作用。 糖尿病患者积极度越高其自我管理行为越好，医疗成本越低［9-10］。因此，患者积极度作为糖尿病管理的一项新策略，对其进行有效评估并实施针对性干预措施，对提高糖尿病患者自我管理行为具有重要意义。基于此，本研究对糖尿病患者积极度的测量工具，积极度研究现状及其影响因素、干预措施等进行综述，以便为国内此方面研究的开展提供借鉴。

1 患者积极度的概述

2004年，美国学者HIBBARD 等［7］在分析控制成本和实现医疗保健质量改进时首次提出患者积极度概念，并将其定义为“个人管理其健康和医疗保健的知识、技能、信心和行为”。其提出的患者积极度是研究者们普遍认可的概念，但在糖尿病与其他疾病领域尚没有明确的定义。 慢性病积极度是预测患者健康行为、健康结局和医疗保健质量的重要因子，反映了患者从被动向主动医疗角色转变的连续动态过程［7-8］。 该过程又分为四个阶段：①相信患者角色很重要；②有信心和知识采取行动；③采取行动来维持和改善自己的健康；④即使在压力下，也坚持行动。在这个过程中，患者可能因获得特定信念和技能时，会从一个阶段进入下一个阶段，但也有可能随着时间推移或出现新问题时，他们无法坚持有效的自我保健行为［8］。 目前，国外关于患者积极度的研究较成熟，包括医疗保健者支持患者积极度的信念和态度［11］以及肿瘤［12］、慢性阻塞性肺病［13］、糖尿病［14］等慢性病的管理，均取得一定效果；中国开展此方面的研究相对较晚，始于2005年徐郁雯［15］对糖尿病的研究，现多集中于心脑血管疾病［16-17］、肾脏病［18］、肿瘤［19］等慢性病领域，主要探讨患者积极度现状及其影响因素。

2 患者积极度的测量工具

基于患者积极度概念与借助心理测量方法（Rasch 分析），HIBBARD 等［7］于2004年设计了患者积极度量表（patient activation measure，PAM），共22个条目，Cronbach’s α 系数为0.91，主要用于评估慢性病患者自我管理的知识、技能和信心程度。HIBBARD 等［8］于2005年在原版PAM 基础上，创建了13 个条目的简版患者积极度量表，即PAM-13。近年来，葡萄牙［20］、德国［21］、巴西［22］等多个国家已对PAM-13 进行翻译及检验，与原版本的研究结果类似，具有良好的信度、效度。 2005年我国台湾学者徐郁雯［15］在糖尿病领域对PAM-13 进行汉化，形成中文版PAM-13；随后大陆学者洪洋等［23］和陈士巧等［16］分别在腰椎疾病领域、心血管领域对中文版PAM-13 进行了修订，其Cronbach’s α 系数分别为0.84、0.82，内容效度分别为0.92、0.87，提示中文版PAM-13 在不同慢性病之间均具有较好的效度和信度。 目前，PAM-13 在国外医疗领域已广泛使用，其能切实反映患者积极度状况。 国内关于中文版PAM-13 的研究相对较局限，多注重慢性病患者积极度的评估，2010年石莲桂等［24］将中文版PAM-13首次运用到糖尿病领域中。由于PAM-13 不属于特异性量表，未来国内学者可结合我国文化背景及国情，开发糖尿病及其他疾病的积极度特异性量表，更精准地评价患者的治疗感受。

3 糖尿病患者积极度的研究现状

近年来，患者积极度概念逐渐引入慢性病管理，尤其是糖尿病方面的研究。 国外关于糖尿病患者积极度的研究大多集中在积极度的作用及其影响因素，多为量性研究，并指出患者积极度越高其自我护理行为越好，治疗依从性越好，再次住院率越低［9，25］。国内对于糖尿病患者积极度的研究主要集中于积极度的现状描述，主要以糖尿病患者积极度为自变量，探讨其对心理弹性、生存质量等的影响［26-27］。 对于积极度的影响因素，大多关注社会人口学特征，而社会心理学特征涉及较少，对糖尿病患者积极度整体影响的信息挖掘不足。相关研究发现［26，28］，国内外糖尿病患者积极度水平整体偏低，患者仍然缺乏参与自我健康管理的知识和信心，尚不具备维持自我保健行为的技能。 如何提高糖尿病患者积极度，以促进其自我管理水平提升是临床亟需解决的问题。因此，建议国内学者在现有研究基础上，拓宽研究领域，丰富研究类型及内容，深入挖掘糖尿病患者积极度的影响因素，制定针对且适合我国糖尿病患者群特点的干预模式，以促进积极度水平提升，进而提高患者的自我管理行为。

4 糖尿病患者积极度对健康结局的影响

随着患者积极度的研究越来越精细化，糖尿病患者积极度与健康结局之间也被证实存在一定相关关系。 患者较高的积极度水平可能降低一些不良健康行为和结果的发生，如SACKS 等［25］开展的1 项针对2 型糖尿病患者的调查显示，积极度水平较高的糖尿病和糖尿病前期患者，胆固醇、血压控制情况较好，再入院率明显下降；ZIMBUDZI 等［9］研究发现，积极度越高的糖尿病和慢性肾病共病患者，自我护理行为越好；此外，长期处于高积极度状态的糖尿病患者，发生抑郁、睡眠障碍、无助感等的风险也明显降低［29］。国内研究同样证实，积极度可能会对糖尿病患者健康结局产生正向影响。 石莲桂等［24］开展的1 项2 型糖尿病患者自我管理行为与积极度的相关性研究结果显示，患者积极度越高其自我管理行为越好。 赵晶等［27］研究报道，积极度水平越高的2 型糖尿病患者，更利于血糖控制在理想范围，生活质量也明显提高。 由此可见，糖尿病患者具备高积极度水平是获得更好健康结局的有利因素之一，可能原因是积极度较高的糖尿病患者往往会采取积极的应对方式管理疾病，增强其战胜疾病的信心；高积极度水平直接提高了患者自我护理技能，从而改善患者健康结局。 因此，建议在今后的疾病治疗与管理中，医护人员应重点关注积极度水平低的糖尿病患者，努力促进其积极度水平提升，以期能获得更好的远期治疗结局。

5 糖尿病患者积极度的影响因素

5.1 人口学因素

①性别： 国内外学者提出了不同的见解。THWIN 等［30］对250 例2 型糖尿病患者的调查指出，男性患者积极度得分较高，原因可能与不同性别在生理、心理、社会角色及个性方面差异有关。伊岩岩等［26］研究表明，性别与患者积极度没有相关关系， 性别是一个固定变量， 而患者积极度可能会随时间变化，分析二者关系时结果可能出现冲突。②年龄：国内研究结果显示［24，26］，年龄与患者积极度没有相关性。 国外研究发现［31］，年龄与患者积极度呈负相关，可能原因是随着年龄的增加，机体功能逐渐衰弱（包括生理、心理和社会衰弱），疾病知识接受能力下降，进而导致患者积极度水平下降。研究结论的不同可能与地域及研究对象不同或其他干扰因素有关。 ③经济收入：石莲桂等［24］、赵晶等［27］研究结果显示，经济收入与患者积极度呈正相关，经济收入越多，患者积极度水平越高；而经济收入越少，患者生理和心理上的压力越大，容易导致沮丧、焦虑、抑郁等负面情绪，致使积极度水平降低。 此外，GOLUBINSKI 等［32］研究发现，年龄、就业状况、语言文化适应、健康状况和自我效能感是低收入患者积极度的重要决定因素。 ④文化程度：国内学者发现［26］，糖尿病患者文化程度越高其积极度水平也越高，这与国外学者［31］的研究结果一致。 分析原因可能为高文化程度患者，健康信息获取的渠道多，会主动学习疾病的相关知识，理解能力强；文化程度较高的患者其社会地位及经济收入也可能较好，从医疗服务中获益较多。 对于低文化程度患者，建议医护人员不要盲目地将所有知识和技能全部向患者灌输，应正确评估患者并制定出符合患者的自我健康管理计划，以患者“能够理解、能够做到”为目标，采取渐进式健康教育干预模式，最终提高患者积极度。 其他人口学因素如居住方式、医保支付方式、职业状态等对糖尿病患者积极度的影响研究尚缺乏有力的证据，有待进一步研究探索。

5.2 疾病因素

①体重指数（Body mass index，BMI）：ROZJABEK等［33］研究指出，BMI 为35 kg/m2及以上的成年人中（包含患有和不患有2 型糖尿病），患者积极度为第2 水平的比例较高，而第4 水平的比例较低，且随着BMI 等级的增加，积极度水平也逐渐降低，其与国内研究结果类似［26］。 这可能与BMI 越高，患者越肥胖有关，肥胖不仅使患者发生焦虑、抑郁、自卑等负性情绪增加，也容易导致日常活动能力、机体耐受能力下降，进一步影响患者参与自我健康管理的积极性。 因此，医护人员应重视糖尿病患者的体重管理，鼓励患者主动参与到减肥计划当中。 ②糖化血红蛋白：WILLAING 等［34］研究结果显示，2 型糖尿病患者对糖化血红蛋白的认识会增加患者积极度和促进健康行为。 国外1 项前瞻性纵向研究表明［28］，2 型糖尿病患者积极度水平的增加与糖化血红蛋白降低有关，这与国内研究结果类似［26］。这些研究说明了糖化血红蛋白与患者积极度的相关性，可见提高患者对糖化血红蛋白的认识，使糖化血红蛋白控制在理想范围内，对提高糖尿病患者积极度具有重要意义。③病程:SACKS 等［25］研究指出，患病时间越长的患者，积极度越高，这与国内相关研究结果一致［26］。 由于病程长的患者经历长时间用药、多次住院、反复与医护工作者和糖尿病患者接触，使患者从多途径获得疾病的知识和技能，进而增加患者自我健康管理的信心，患者积极度也随之提高。 因此，针对病程较短的糖尿病患者，医护人员应在患病初期加强对患者疾病知识与技能的健康指导和随访，提升患者疾病管理的信心，进而提高患者积极度水平。 ④其他：国内研究发现［27］，并发症和合并症个数对患者积极度有消极作用，可能与并发症及合并症治疗费用高、效果差有关，患者往往需要承受更大的生理、心理和经济压力，使其不能积极应对自身疾病，从而导致积极度降低。 国外研究报道［29］，接受胰岛素治疗的患者积极度水平较低，可能与患者看到针头或考虑胰岛素注射的不良反应而引发的恐惧心理有关，患者积极度水平随之降低；但VAN 等［35］研究指出，在控制吸烟、饮酒、病程、糖尿病相关困扰等因素后，胰岛素使用与患者积极度没有相关性；目前，国内尚未检索到胰岛素使用对糖尿病患者积极度的影响研究，而国外关于二者关系的研究仍存在争议，未来仍需进一步验证二者之间的关系。

5.3 心理因素

患者心理健康状态是影响和改变糖尿病患者积极度的重要因素［36］。KATO 等［37］研究发现，病耻感会直接影响糖尿病患者积极度，并通过自尊和自我效能感进行调节。 由于病耻感是造成糖尿病患者心理痛苦的重要因素，严重影响了患者心理健康［38］，进而降低了积极度。 因此，建议增加自尊和自我效能的干预措施，这可能会减少患者的病耻感，从而增加患者对自我护理的积极性。 1 项Meta 分析显示，中国2 型糖尿患者抑郁发生率为27%［39］，而抑郁是糖尿病患者的常见合并症，与患者积极度也密切相关。赵晶等［27］研究发现，抑郁症状越重的2 型糖尿病患者，其积极度水平越低，更不利于疾病管理。 可见，有必要通过早期发现和管理抑郁的相关策略来提高积极度水平。 此外，随着积极心理学的发展，积极心理因素也越来越备受关注，心理弹性为积极心理学的重要内容。 伊岩岩等［26］研究认为，心理弹性是2型糖尿病患者积极度的促进因素，心理弹性越高患者更能积极参与疾病管理，提高自我管理能力。 提示未来的研究可关注如何培养患者的积极心态，以促进患者积极度的提高。

5.4 社会因素

国内外研究报道［11，19，40］，社会支持、医疗保健者、家庭成员等社会因素均是慢性病患者积极度的保护因素，在促进患者积极度方面发挥重要作用。 糖尿病领域通过相关干预研究也证实社会因素对糖尿病患者积极度水平有正向作用，如刘冬梅等［41］、SHAH 等［42］研究认为，家庭成员给予糖尿病患者更多的情感支持，可提高患者积极度水平；SAFFORD等［43］、石莲桂［44］研究指出，同伴支持能提高糖尿病患者参与疾病治疗的积极度，可能原因是患者从社会各层面获得的支持与帮助增多，促使患者更有信心战胜疾病，积极配合治疗，从而提高积极度水平，但以上研究结果尚不能直接证明二者之间的因果关系。

6 糖尿病患者积极度的干预措施

目前，国内外有关糖尿病患者积极度的主要干预措施是健康教育。健康教育是指医务人员根据糖尿病疾病的特点及患者的特定需求，实施有计划、有层次、有组织的教育。 患者获得的疾病相关知识越多，认知水平越高，管理疾病的意识就越强，积极度就越高。

6.1 结构化健康教育

结构化健康教育是一个具有结构化课程并以多种学习理论为基础的团体教育计划。 研究显示［45］，在2 型糖尿病患者人群中进行双重过程理论、社会学理论和常识理论培训后，患者疾病认知能力、健康行为得到了提升，积极度水平明显提高。 GILLANI等［46］向糖尿病患者提供结构化和个性化护理信息的小册子，内容包括糖化血红蛋白、BMI、血压、尿白蛋白与肌酐比、血清肌酐、血清胆固醇、吸烟状况、视网膜和足部检查等， 并且通过反思性成人学习模型“做，回顾，学习，应用”，指导患者利用这些信息来改善其护理行为，进行3 个月干预后，试验组糖尿病患者积极度水平明显提高。 以上结构化健康教育干预效果显著，但时间较短，无法确定干预后长期效果是否会随着时间的推移而持续，最佳间隔和干预时间仍需进一步探讨。目前，国内关于结构化健康教育对糖尿病患者积极度的影响尚未见报道；此外，该项目对教育者的要求较高，需经过专业培训，且耗时费力，因此实施起来有一定的难度。

6.2 以家庭为中心的健康教育

家庭作为糖尿病患者主要的社会支持系统，家属的理解、支持及配合在患者疾病治疗和康复过程中至关重要。 通过家庭健康教育提升家属对糖尿病的认知水平，为患者提供相应帮助是药物治疗以外防治糖尿病的一项重要干预措施。 SHAH 等［42］通过以家庭为基础的健康教育对60 例2 型糖尿病患者进行为期6 个月的干预，结果显示，患者的积极度水平明显提高，糖代谢指标得到明显改善。刘冬梅等［41］基于授权理论，联合社区卫生服务站，对社区老年糖尿病患者进行一对一家庭访视。 访视方式包含健康讲座、入户访视、小组教育和电话随访；访视策略包括表达尊重、反馈式倾听、开放式提问等；访视内容有遵医用药、运动锻炼、合理饮食、定期血糖监测等；访视时间6 个月，结果显示，该干预措施不仅有效提高患者积极度，而且也提升了整个家庭健康管理的能力。但该干预措施缺乏规范性，尚未在临床推广应用，如何构建一套系统、规范的健康教育流程仍是今后研究的重点。

7 小结

糖尿病患者积极度与众多影响因素有关，积极度水平的提高有利于糖尿病患者的身心健康。 目前，国内对糖尿病患者积极度的研究报道较少，关注度不够，且现有研究存在以下问题。 ①研究质量普遍偏低，有待提高。 提高糖尿病患者积极度水平的干预措施主要是健康教育，而且还处于探索阶段，多为小样本干预研究。 ②研究人群单一。 有关糖尿病患者积极度的研究人群仅限于2 型糖尿病患者，较少有关于1 型糖尿病患者积极度的研究，未来需丰富研究人群，促进各种糖尿病类型积极度研究之间的交流与发展。 ③研究内容及方法局限。 相关研究主要集中于积极度的现状研究，多为描述性研究；对于积极度的影响因素，大多关注社会人口学特征，而社会心理学特征涉及较少。 因此，建议拓宽研究类型和研究内容，研制符合我国文化背景的糖尿病患者积极度测量工具，深入挖掘糖尿病患者积极度的影响因素，制定针对且适合我国糖尿病患者特点的干预模式，以提高糖尿病患者积极度水平。