周鸣剑，祝佩瑶，姜新林，张 弛

南通市中医院普外科，江苏 南通 226001

中国超过8%的人群患有下肢大隐静脉曲张[1-2]。大隐静脉曲张的原因较多，主要是由遗传与后天因素引起，后天因素包括既往静脉炎病史、长期保持站立姿势、腹腔内压力增高等[3]。常见的临床表现主要为小腿酸胀、静脉经行处疼痛、局部色素沉着、湿疹等，随着病程的进展，晚期可能出现溃疡，经久不愈，患者的生活质量受到严重影响，甚至可能出现下肢静脉栓塞，栓子脱落可能导致肺栓塞、脑栓塞，影响患者的生命安全[4]。大隐静脉曲张的治疗方法较多，包括弹力袜压迫疗法、大隐静脉高位结扎+剥脱术、经皮浅静脉环形缝扎术、硬化剂注射和压迫疗法、射频消融疗法等[5-7]。其中，大隐静脉高位结扎+剥脱术是经典的手术方式，但是创伤大，恢复慢，患者对此种手术方式不易接受，常出现严重的并发症后才就医治疗，影响治疗效果[8]。近年来，随着加速康复外科相关理念在临床中的深入，加速患者术后康复的相关器械及术式也愈发引起临床医师的关注[4]。静脉剥脱导管可以帮助一线临床医师开展静脉曲张微创手术，增加患者的耐受性。本研究探讨了应用静脉剥脱导管手术与大隐静脉高位结扎+剥脱术治疗原发性大隐静脉曲张的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2019年8月至2020年7月南通市中医院收治的单侧大隐静脉曲张患者的临床资料，所有患者均行单侧大隐静脉曲张手术。纳入标准：（1）符合大隐静脉曲张的诊断标准[9]；（2）患者年龄18～80岁；（3）临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomypathophysiology，CEAP）分级为C2～C5级；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤，如肺癌、乳腺癌、宫颈癌等；（2）合并严重的心、脑、肾等部位的疾病或者凝血功能障碍，不能耐受手术；（3）合并梅毒、获得性免疫缺陷综合征等其他传染性疾病；（4）合并下肢深静脉血栓形成；（5）术侧下肢皮肤合并丹毒等皮肤感染性疾病。根据纳入、排除标准，本研究最终共纳入80例单侧大隐静脉曲张患者，根据手术方法的不同将患者分为静脉剥脱导管组（应用静脉剥脱导管进行手术）和传统手术组（采用大隐静脉高位结扎+剥脱术），每组40例。静脉剥脱导管组中，男性18例，女性22例；年龄 45 ～80岁，平均（68.90±8.53）岁；病程为1～40年，平 均（14.50±9.10）年；CEAP分 级：C2～C3级31例，C4～5级9例。传统手术组中，男性21例，女性19例；年龄45～78岁，平均（68.30±5.37）岁；病程为2～36年，平均（11.50±6.52）年；CEAP分级：C2～C3级32例，C4～5级8例。术前，两组患者的性别、发病时间、CEAP分级等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

静脉剥脱导管组患者应用静脉剥脱导管进行手术，手术步骤具体如下：在腹股沟内侧卵圆窝下一横指处使用0.5%利多卡因由深入浅进行局部麻醉，切开1 cm的横向切口，找出大隐静脉主干后分别结扎或缝扎大隐静脉主干及股内侧支、股外侧支。将静脉远端使用4-0线缝扎、留线，游离远端静脉，将静脉周边的组织分离干净，显露光滑的血管外壁，暴露隐室（大隐静脉和隐筋膜之间的腔隙），并立即向隐室内注射20～40 ml麻醉肿胀液，然后将大隐静脉从静脉剥脱导管的前端穿入，从侧孔引出，用导管将静脉套住，并将导管送入隐室腔内，注意导管弧度应顺应静脉走向，并注射麻醉肿胀液100 ml，建议用20 ml注射器用力推注（若阻力过大，可将尾翼稍作回弹后继续注射），向前轻轻旋转推送导管（旋转幅度不超过20°），如此反复，术者一手轻轻旋转导管，一手托住大腿皮肤，便于绷紧皮肤而辅助导管前进，同时，感受导管前进的力量和位置，当遇到阻力和分支时，皮肤会出现凹陷，此时，加大肿胀液的注射力度及剂量，忌用蛮力拉拽血管，可采用反复轻拉与慢松的动作，将粗大的穿支静脉及膨大的静脉球收入导管，侧支被喇叭口牵拉切断后，残端痉挛回缩至于正常组织，直至剥脱大腿段静脉主干或者预定切断的位置，推动剥脱导管手柄上的内置切刀按钮，将内置切刀前伸切断静脉主干，残端痉挛回缩至正常组织中，主干剥脱结束，皮内缝合切口，敷料覆盖。由于全程注射麻醉肿胀液，可以起到压迫血管的作用，故不用担心残端出血和皮下血肿的发生。若存在副大隐静脉曲张，可采用同样的方式剥离取出，也适合小隐静脉曲张组织的剥离。

若在剥脱大隐静脉过程中，血管穿出隐室，需要加大麻醉肿胀液用量，可轻揉血管穿出部位，并保持皮肤牵拉力，缓慢切割。采取硬化剂注射、点式抽剥术或者其他方式处理分支静脉曲张；手术完成后偏心加压包扎或直接穿弹力袜，即刻下地活动。

传统手术组患者采用大隐静脉高位结扎+剥脱术。手术步骤如下：患者仰卧位，于腹股沟韧带下方约1.5 cm的卵圆窝处，做一个长度为2 cm的切口。切开皮肤、皮下组织和浅筋膜，解剖大隐静脉与股静脉的汇合处，分离并结扎大隐静脉及其属支。距离股静脉1 cm处结扎并切断大隐静脉，近端大隐静脉结扎加贯穿缝扎，随后向远心端大隐静脉腔内插入静脉剥脱器，将其送向远端至内踝处，做一横切口，分离大隐静脉，将剥脱器头部的近端结扎在剥脱器杆上，远端大隐静脉钳夹、切断，剥脱器慢慢向上抽出，完整剥脱大隐静脉。

1.3 观察指标及随访

术后，采用电话或门诊复诊的方式对全部患者进行随访，随访时间均为12个月，随访截止时间为2021年7月。比较两组患者的复发情况，以及术后并发症发生情况，并发症包括皮下瘀血、下肢深静脉血栓形成、切口皮肤感染、皮肤麻木感。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后，静脉剥脱导管组中4例患者出现皮下瘀血，2例患者出现下肢深静脉血栓形成，3例患者出现切口皮肤感染，6例患者出现皮肤麻木感，1例患者复发，症状无明显改善2例。传统手术组中11例患者出现皮下瘀血，1例患者出现深静脉血栓形成，5例出现切口皮肤感染，4例出现皮肤麻木感，8例患者复发，症状无明显改善4例。术后，两组患者下肢深静脉血栓形成、切口皮肤感染、皮肤麻木感比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。静脉剥脱导管组患者皮下瘀血的发生率为10%（4/40），低于传统手术组患者的27.5%（11/40），差异有统计学意义（χ2＝4.021，P＝0.045）。术后，静脉剥脱导管组患者复发率为2.5%（1/40），低于传统手术组患者的20.0%（8/40），差异有统计学意义（χ2＝5.000，P＝0.025）。

3 讨论

近年来，大隐静脉曲张的治疗方式越来越多，传统的大隐静脉高位结扎+剥脱术仍是大隐静脉曲张的首选手术方式，但随着医疗技术的发展,各种微创治疗方式逐渐应用于大隐静脉曲张的治疗[10-12]。静脉剥脱导管的出现实现了剥脱术从传统内翻到外套式剥脱的革新，改变了既有的麻醉方式和理念，但相关研究较少[13-15]。本研究选择了进行单侧大隐静脉曲张手术的患者，经过对比发现，剥脱导管组与传统手术组之间差异无统计学意义。

本研究中的全部患者均随访12个月，通过对两组患者术后并发症的发生率进行比较发现，应用静脉剥脱导管治疗大隐静脉曲张可以降低术后皮下瘀血的发生率及复发率。与传统的大隐静脉高位结扎+剥脱术不同，应用静脉剥脱导管进行手术属于静脉外剥脱，在剥脱主干时，静脉剥脱导管的喇叭口设计可以将大隐静脉的属支牵拉后切断，残端回缩至正常组织中不会出血，远端主干前伸后切断，在剥脱的同时于静脉周围注射麻醉肿胀液，可以避免出血的发生[16]，因此，患者术后皮下瘀血的发生率降低。

此外，与激光手术治疗相比，应用静脉剥脱导管进行手术也避免了静脉炎后牵拉、硬结等不良反应的发生，有效解除了导致曲张的下行压力入路，从而减轻小腿的压力，部分穿支静脉可以恢复正常的血液回流功能，有助于患者术后恢复[17-21]。

综上所述，相较于传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术，静脉剥脱导管治疗具有安全、有效、操作简单、并发症少等特点，易于在基层医院推广，对于大隐静脉曲张的治疗具有较好的应用前景。