张晗枫 刘 健

(南京中医药大学附属医院心内科，江苏 南京 210029)

高血压病作为现代临床常见的心血管疾病，现代对于其中医病名众说纷纭，有对中华人民共和国成立以来的医案进行整理者，也有对现代全国或地方名中医相关高血压病中医病名整理的研究，亦有从中医病证角度切入进行探讨，总体来说以“头晕，头痛，眩晕，肝阳，肝风，中风，类中风，风眩”这8个病名最为多见[1-4]。大部分现代医家认为，高血压病当从“眩晕”“头痛”论治，在相关研究中其比例可分别占病名总数的80%及70%以上[1，3]，其占比虽高，但也侧面说明了眩晕、头痛仍难以完全涵盖现代高血压病的概念。由此看来，高血压病的中医病名仍颇具争议，难以形成较为统一的认识。

在这样的背景下，现代医家王清海教授从血管解剖、生理病理、演变规律等层面对脉胀及高血压病二者进行了相似性的探究，并提出了现代医学“血压”的概念可以用中医血脉理论去解释，高血压病的概念也就是中医“脉胀”的概念，由此得出“脉胀”即为高血压病的中医病名的结论[5]。这种认识突破了以往对高血压病中医病名从症状、证型入手的视角，更深入地探讨了中西医疾病间发生演化的关联，因此本文试从营卫循行的角度进一步探讨脉胀与高血压病之间的关系及高血压病可能的中医辨病思路。

1 从营卫循行论脉胀之病机病位

关于脉胀，最早出自《黄帝内经》，但确有提及者不过2处，一处为《灵枢·胀论》：“营气循脉，卫气逆为脉胀”[6]，另一处为《素问·脉解》中所提：“所谓癃疝，肤胀者，曰阴亦盛，而脉胀不通，故曰癃疝也”[7]。笔者认为前者表述了脉胀之病机，后者则描述了脉胀之症状，因此笔者拟从病机与症状二者入手对脉胀进行探讨。

1.1 营卫循行特点 脉胀基本病机描述了营气、卫气的“循”“逆”，因此分析脉胀的病机当从营卫循行的角度着眼，而营卫正常的循行当有以下特点。

1.1.1 营卫循行相对独立 营卫二气均出于水谷精微，但二者不论在性质、功能或是循行上均有较为显著的不同，单论循行中二者的相对独立性则主要体现在以下2点：(1)营卫运行各有通道，《素问·痹论》中对此有所描述：“荣者……循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者……循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”[7]。可见营气循行于脉中，卫气行于皮肤、分肉。(2)循行节律各有千秋：营气的节律在《黄帝内经》中相对直接，《灵枢·营气》中详细描述了其运行特点为行于脉中，循十二经脉起止依次衔接，贯串脏腑经络，终而复始。相比之下，卫气由于其“剽悍滑利”的特性，节律则相对复杂，对此笔者认为丁元庆[8]对《黄帝内经》中卫气循行的规律总结较为详尽，其认为卫气主要有以下4类特点：散行，伴脉而行，运行存在日节律，逆行。散行是指卫气离经而行的方式，在这种方式下并不与营气伴行，这与卫气剽悍滑利的性质相关，也是其发挥卫外功能的基础；伴脉而行的方式是卫气循十二经脉路线，伴随营气循行而行于脉外的方式；日节律则是指卫气运行的节律随昼夜变化存在表里出入的基本规律；逆行则见于《灵枢·胀论》：“卫气之在身也，常然并脉循分肉，行有逆顺，阴阳相随”[6]，可见一定程度内的卫气逆是人体自身的调节，是可以把控的，这个特点甚至与人体受到伤害时产生的快速反应，迅速做出避害趋利等功能相关。

因此，营气循脉而受脉道制约，其循行更为规范，为精专之气，卫气既散于皮肤、肌肉，又可循脉而行，是剽悍之气，二者不仅仅是相伴而行，亦存在着一定的顺逆，有着相对独立的运行规律。

1.1.2 营卫循行时有交会 二者虽别行二道，循行过程中却不是毫无瓜葛，而是时有交会。张景岳《类经·经络类》中认为，营卫“分之则二，合之则一而已”[9]，张志聪《黄帝内经灵枢集注·卫气第五十二》言：“谓脉内之血气，出于脉外。脉外之气血，贯于脉中。阴阳相随，外内出入，如环无端”[10]，这些正说明二者确有交会，而交会之通路则在《素问·气穴论》中有所论述，“孙络三百五十穴会……以通营卫”[7]，这指出营卫之气可通过孙络相互贯通。正是因为孙络具有“分支细小、分布广泛、气血行缓、面性弥散、末端连通、双向流动”的生理特点[11]，这让营卫之间的交会存在一条“缓冲带”，使得营卫在正常状态下既可借此相互影响，又保持着各自相对独立的运行规律及道路。

1.2 脉胀病机特点

1.2.1 病机营卫特点 营卫二者相对独立，基本病机中也是营卫分开论述。一是“营气循脉”：病机中营气的描述为“循脉”，相较于正常“循脉上下”的规律，二者描述并无不同，这一部分说明营气仍在脉中循行，同时方向亦与正常一致；二为“卫气逆”：病机中的卫气与正常“循皮肤之中，分肉之间”的方式比较而言，就体现出了异常。逆与顺相反，因此其强调了卫气循行较正常不同，出现了逆乱的状态，而这种逆乱不仅体现在方向上，也体现在循行通路上。

但是营卫相对独立，脉胀中仅有“卫气逆”，营气循行是正常的，如何生胀。笔者认为这与前文提及之交会相关，孙络“分支细小，分布广泛，气血行缓”[11]的缓冲特点使得营卫既可在各自独立运行的状态下实现随时交会，也可借此通道相互影响。孙络的缓冲存在上限，因此在脉胀中当卫气逆乱超过这个上限时，二者便会借由孙络相互产生影响。此时逆乱之卫气便会突破正常的缓冲屏障，从而进入脉道内，再结合病机描述，此时的卫气对营气虽有影响，但仍不能使营气循行也出现逆乱，因此在这种状态下营卫二气一顺一逆，相搏于脉道，乃合而为胀。

1.2.2 病机病位特点 《灵枢》中对病位的叙述偏少，凭此仅可推测病位处于脉道中，但另一处《素问·脉解》中将脉胀和癃疝联系了起来，笔者认为这可能指出了更为明确的病位特点。而在对脉胀及其相关疾病的检索中笔者发现后世医家的典籍内脉胀较频繁地出现在以下3类疾病中。

舌肿强、重舌：二者被系统论述见于《圣济总录》[12]，舌肿强为舌体逐渐胀大、僵硬，甚则塞满整个口腔或是影响呼吸的疾病；重舌则是舌下血脉胀起，形似小舌的疾病。二者均表现为舌内或舌下血脉胀起，且部位偏于浅表，脉络肿胀较为明显。

腹筋起络色变：《医宗金鉴·诸脉胀单腹胀肤胀鼓胀》中提出：“脉胀之证，腹筋起，络色变”[13]，指出了腹部脉胀的表现为“青筋起，络色变”，此处的描述相较于前者，肿胀程度较轻，但此时本不该显露的络脉却表露于外，这可能提示病位较前二者更偏里，但脉络症状依然能够表现于外。

癃疝：癃疝即为《素问·脉解》中所提及之表现，《医宗金鉴》曰：“少腹痛引阴丸，小便不通者，为癃疝也”[13]，后世对癃疝的认识多与此相似，即“癃疝”可认为是“疝气”与“癃”的综合，疝为下腹腹筋急、局部隆起，癃为大小便不通但仍能点滴而出。其中疝的症状并无对脉或络的描述，无法说明脉络的异常，但结合癃的点滴而出则提示了癃疝影响的脉络位置偏里，并不能凭肉眼所见，甚至使得相关脏腑功能也受到了影响。可见癃疝的病位较前者又更为深入，其脉络的病变已不能被肉眼观察。

脉胀之病名对病位已有所提示，即在脉络，可范围相对宽泛，从脉络角度分析以上三者脉胀的症状，提示了脉胀病位可能具有的2点特征：一是以上3类病证均出现于局部，在所寻原文中并未提及脉胀存在全身性的症状，由此可推测脉胀的病位以局部多见；二是从脉络表里的角度出发，三者自上而下影响的脉络逐渐深入，这也提示脉胀所影响之脉络可表可里，同时可能存在着由表入里的发展趋势。

1.3 脉胀可能规律 结合病机与病位的特点，笔者认为《黄帝内经》中所描述的脉胀以“卫气逆”为要，当卫气受到某些因素影响出现严重逆乱并超出了孙络之缓冲能力时，便会借孙络这条途径内伐营气，进而影响脉内正常循行的营气，此时营卫相干，一顺一逆而生胀。

现代有研究[14，15]认为，“血络”“络脉”就是浅静脉或毛细血管，相当于“微循环”，无论在分布及结构还是功能上都与其相关联，亦可相互为用。脉管与脉络则可以整体认识为脉络—血管系统，包括动脉、静脉和毛细血管，具有自身的组织结构、生理功能及物质代谢的特点[16]。借助这样的认识，可笼统地认为脉胀发生在人体的各级动、静脉中，同时范围上以局部的血管较为多见，可能存在由外周血管向大、中血管发展的趋势。

2 脉胀与高血压病的关系

2.1 定义相似 现代血压的概念为血液对血管壁产生的侧压，是血液推动力强弱的一种表现。而营气亦行于脉内，血压的高低不仅是血液推动力的表现，亦是营气推动力的一种表现，脉胀中卫气逆影响营气循行，此时运行所受阻力增大，但为保持正常循行则需提升营气推动力，这就不可避免地导致了血压的升高。因此，从定义来看二者的血压均会升高。

2.2 病位不同 二者对于病位的不同认识主要体现在病位深浅与病变范围上。

病位深浅：现代高血压病所指的是体循环动脉压，但基于现代脉络认识将脉胀的病位与各级血管类比后发现，脉胀并不局限于动脉系统，而是动静脉各级血管均可受累。因此，从病位深浅上来看，脉胀可能发生于表里的各级血管中，现代高血压病则更关注动脉的病变。

范围的界定：现代高血压病多将局部测得的最高动脉血压作为整体血压；脉胀中的3类疾病，未必出现全身性的血压升高，而舌肿强舌体胀满，单腹胀腹部络脉胀起，癃疝阴部胀满，这些局部病位的血管血压却是升高的。由此来看，在范围上脉胀更关注局部脉道的病变，现代高血压病则是关注整体血压。

2.3 关联所在 基于对异同的分析，笔者认为二者关联的关键在于何时局部的卫气逆会影响到整体营气的推动力，同时以下2个方面二者的关联性较大：第一为外周偏表浅之卫气逆时，其程度较为严重，进而影响到整体营气，这可能与外周阻力升高型高血压病相关，同时可能存在如酸胀、麻木、僵硬、静脉胀起等较为明显的外周症状；第二为卫气逆深入内里时，此时的卫气逆已直接影响大、中动脉营气运行，这一类更类似于肾动脉狭窄型高血压病，但具体相关性仍需进一步研究证明。

3 浅谈高血压病辨病思路

由以上论述可见，脉胀确实与高血压病存在千丝万缕的联系，而依旧无法等同于高血压病这个概念。但通过对脉胀的病机和发生演化进行推演或许可以发现其和高血压病具体的关联所在，笔者认为通过辨明这种具体的关联可能为高血压病的中医辨病提供一种新的思路。

在脉胀与高血压病相关性探讨中主要分为了2步：(1)对脉胀本身的病机特点进行探讨，从中医病机分析其产生疾病的主要矛盾，发生发展演化的过程。在脉胀中，笔者认为其矛盾主要在于“卫气逆”，且可能存在由表向里传变的趋势，可表现为由外周血管向大中动脉发展的趋势。(2)结合现代认识分析出现在脉胀中的高血压病可能具有的特征，在脉胀中可能是外周阻力升高型高血压病及肾动脉狭窄型高血压病与其病机相似。

因此比对来看，通过对现代提出的高血压病相关中医疾病发病的主要矛盾，发生发展的演化趋势进行研究，而后结合现代认识对疾病中所出现的高血压病类型进行分类，可能有助于细化该辨病思路中的具体关联所在，或许可以成为探究的方法之一。

该思路较传统思路可能具有以下优势：(1)一定程度突破了高血压病中医病名一一对应的模式，勇行[3]在对现代名老中医医案进行数据发掘后认为高血压病中医病名不唯一，仝小林[17]也认为中医辨病思维还应该包括辨疾病病因、病理过程以及内在机制等。因此，辨病不能等同于西医一个疾病或者一种疾病的诊断，但在高血压病的临床治疗中往往难以跳出这种模式。这种辨病思路通过细化高血压病的类型，进而探讨各种类型高血压病与中医疾病间的关系，在某种程度上突破了二者对应的模式，对临床辨病与辨证相结合的模式进行了一定的补充。(2)加深了中医对高血压病的认识，传统中医学对“血压”并无概念，对因血压变化而引起的病证，主要凭临床证候进行辨证[4]。而“证”的表象具有的阶段性和多变性的特征，如果不识病而妄议证，有时不仅不利于推导疾病的病因，更可能误判疾病的性质，引发严重的后果[18]。因此，该思路的另一优势在于可以通过明确高血压病与相关中医疾病间的具体关系来平衡重辨证、轻辨病的现状，也加深了对高血压病中医发生机制及病因等要素的认识，更好地指导临床治疗。

4 讨论

目前，临床上倾向于把病证结合理解为以西医诊病与中医治证的结合，并视作病证结合的基本模式，这种认识存在片面性[19]。这在高血压病的中医治疗中同样存在，尽管存在许多高血压病的中医病名，但由于争议较多，且缺乏相对系统的认识，临床仍多以“肝阳”“痰浊”等证型论治。

通过对脉胀病机营卫特点及病位特点的探究，笔者认为脉胀可以表现为各级血管的血压升高，也可能存在由外周血脉向内里血脉发展的演变过程。在脉胀演变的过程中，与现代高血压病关系较为密切的则可能是外周阻力升高型与肾动脉狭窄型高血压病，这2类高血压病或许可以通过辨治脉胀得到治疗，二者间也可能存在由表到里演化的相关性。

因此，高血压病中医辨病或许存在一种新的思路，该思路的关键在于明确各中医疾病与不同特征高血压病间的具体关联。而明确关联的其中一种方法或许是首先对现代高血压病相关的中医疾病发病的主要矛盾、演化过程进行探讨，继而对不同中医疾病中出现的高血压病的特点进行归纳、整理。借此思路细化高血压病的中医辨病体系，或许可以在一定程度上突破高血压病中医病名一一对应的模式，也可以借此略微平衡重辨证、轻辨病的现状，加深对高血压病中医相关机制的认识，并进一步指导临床诊治。