邝可可 王棣丞 胡蒙惠 王凯霞 吴 鸿,2※

(1.河南中医药大学第二临床医学院,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学心血管病研究所,河南 郑州 450002)

乌梅丸出自医圣张仲景所著《伤寒论》第338条，为治疗蛔厥及久利而设。吴鸿，河南中医药大学第二附属医院，主任医师，教授，博士生导师，从事中医临床、科研、教学多年，善用经方治疗各类疾病。笔者跟随吴鸿教授出诊时，发现吴鸿教授多用其治疗心律失常、胃食管反流症、风湿性关节炎等。现从经典和历代医家的认识出发，从方证辨证角度，就吴鸿教授临床上运用乌梅丸的体悟进行阐述。

1 对乌梅丸的认识

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第338条对于乌梅丸的阐述为：“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”。据此，后世诸多医家将其应用于对蛔虫及久利之病的治疗。随着对乌梅丸的认识逐步加深，乌梅丸渐渐成为了治疗厥阴病的主方，不再局限于蛔虫及久利二证，对临床中辨证为“寒热错杂”或“上热下寒”的多种疾病，均有称奇疗效[1，2]。

关于乌梅丸，古代医家已有很多见解。清·黄元御认为[3]，蛔厥之症主要由于中焦脾胃虚寒，蛔虫上逆犯膈，并呈现出上焦郁而发热，并导致下焦湿寒内蕴的厥阴病上寒下热之象。乌梅丸，全方酸甘苦辛并用，治蛔厥之神方实至名归。而中焦亏虚，下焦虚寒，亦多见久利之症[4]。正如清·吴谦《医宗金鉴》一书中记载：“久痢脏有寒热不分者，宜用乌梅丸调和之”[5]。吴鸿教授结合经典和历代医家的论述，认为乌梅丸的病机是中焦虚羸，气机升降失调，机体上下阴阳难以顺接，终致《伤寒论》中描述的“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”[6]上热下寒之象。

2 运用乌梅丸的心悟

2.1 方证辨证 方证是证候的一种特殊形式，是某方剂所治疗的证候，是用方的指征和证据，以方名证，故名方证[7]。方证辨证直接将证候与方剂这2个临床最核心的元素相连，提供了一种简便的中医的学习方法与实践过程。临床时患者情况往往复杂多变，难以把握，而方证辨证则能够帮助临床医师快速准确辨“证”用方，通过简便的诊疗过程，提高诊治效率，快速缓解患者症状[8]。吴鸿教授认为，方证是反映某方病机的主要症状体征，是组方的基础，每方均有其方证规律，辨明方证则能确定主方。方证辨证是学习经方的大门，也是提高临床疗效的捷径。

2.2 上热下寒乌梅丸 关于厥阴病的病机特点，大部分医家持“上热下寒、寒热错杂”论。黄煌教授认为厥阴病提纲证重点突出了肝气郁结，风火上扰的症状，“气上撞心，心中疼热”揭示了肝郁病机，“饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”则揭示肝病及脾、脾胃虚弱这一病理现象，认为厥阴病病机特点为寒在脾胃，热在胸中[9]。刘渡舟教授认为厥阴病特点主要为肝热脾寒，或上热下寒，并强调寒是真寒，热是真热[10]，认为但见肝热脾寒，或上热下寒者，皆可从厥阴病论治。吴鸿教授结合诸家经典理论和临证实践心得，认为厥阴病病机当属中焦虚羸，肝脾失和，上下阴阳无以续接，最终使机体反映出上热下寒的表征。而乌梅丸作为厥阴病主方，气血阴阳并调，清上温下，贴合厥阴病上热下寒之机，临床对上热下寒之证者施以此方，往往用之则应。

2.3 厥阴欲解效更佳 《伤寒论》第328条曰：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”。乌梅丸属厥阴病之主方，可顺厥阴欲解时而治疗疾病。如柯琴《伤寒来苏集》言：“仲景此方，本为厥阴诸证之法”[11]。丑到卯上属于阴中之阳，数据[12]统计发现，丑时为乌梅丸所治疗病证发作或加重高发的时间段。有学者[12]临床实践发现，发病时间为凌晨1～5点的脾胃病运用乌梅丸加减治疗颇为有效。也有学者[14]建议，临证时注重把握疾病欲解时之时机，对于丑至卯时发作的疾病在夜间用药能更好地发挥疗效。丑时为厥阴病欲解时的起始之时，为两阴交尽、阴尽阳生之始。以子午流注理论推之，丑时为肝经之主时，故丑时为厥阴病欲解时的关键时刻。所以在厥阴病欲解时，用乌梅丸顺其时治疗相关疾病可以起到事半功倍之效。吴鸿教授结合自身临床经验，认为乌梅丸的方证特点是：证属上热下寒者，或症状在后半夜出现或加重。临床但见此方证，则可施用此方，以其内合理法，外合天时，时常效如桴鼓。

3 验案举隅

案1 胃食管反流症患者，男，63岁。2006年因贲门癌行胃近端部分切除术，术后出现胆汁反流、烧心症状，多年来服用奥美拉唑控制效果不佳，患者甚苦于此，于2020年5月24日来河南省中医院就诊，予大柴胡汤加减治疗后胆汁反流、烧心等症状减轻，至8月20日症见：凌晨1～5点吐苦水2～3次，烧心，口干，晨起口苦，口角起泡，纳眠一般，大便不成形，2 d 一行，小便偏黄。舌质暗红、苔白腻，脉沉弦。辨证属上热下寒之厥阴证，治以清上温下，处方乌梅丸：乌梅50 g，细辛6 g，肉桂10 g，黄连15 g，黄柏10 g，当归10 g，人参15 g，附片10 g，干姜6 g，椒目6 g。7剂，日1剂，水煎，早中晚分服。

8月29日复诊症见：每夜凌晨4点吐苦水1次，偶见夜间凌晨1点、4点各吐苦水1次，吐苦水量减少，无烧心，口干、晨起口苦、口角起泡减轻，纳眠一般，大便稍干，1～2 d 一行，小便正常。舌质暗红、胖大、苔中后腻、舌下络脉瘀曲，脉沉弦细。守上方，加大黄甘草汤加强止吐作用，同时调理大便。7剂，日1剂，水煎，早中晚分服。后患者复诊多次，另予此方28剂，胆汁反流、烧心症状控制可，患者满意。

按语：患者胆汁反流10余年，初诊时白天夜间均可见吐苦水之症，予大柴胡汤加减治疗后症状虽缓，但仍见后半夜吐苦水症状，结合患者烧心、口干、口苦、口角起泡、大便不成形之症，为上热下寒之象，吐苦水多见于凌晨1～5点，恰合“厥阴病欲解时，从丑至卯上”之特点，转方乌梅丸，从厥阴病欲解时调治，取得较好疗效。

案2 类风湿性关节炎患者，女，78岁。10年前出现手指僵硬麻木，怕冷，手足发凉症状，10年来于多处就诊治疗效果不佳，患者颇为苦恼，加之近日出现胸闷、气短、夜寐汗出、手脚冰凉等症状，于2020年6月13日至我处就诊，给予茯苓杏仁甘草汤合桂枝加附子汤合当归四逆汤10剂治疗后症状有所缓解，至7月18日复诊症见：手指僵硬麻木稍轻，胸闷、气短消失，多汗减轻，手足发凉、口干口苦稍轻，怕冷及大便情况无明显变化，纳眠可，大便溏，2～3d 一行，小便正常。另诉双手不能沾碰冷水，否则刺骨难忍，夏天亦然。舌质暗红、胖大、苔腻偏黄，脉沉弦。辨证属寒热错杂，处以乌梅丸原方改为汤剂：乌梅60 g，细辛10 g，桂枝12 g，黄连12 g，黄柏10 g，当归12 g，党参15 g，椒目8 g，干姜14 g，附片10 g。14剂，日1剂，水煎，早中晚分服。后复诊见其病症均有好转，另以此方14剂巩固疗效，服后诸症基本消失。

按语：本案患者症状虽多，但整理归纳，可总结为厥阴枢机不利，寒热错杂，患者口干口苦，舌苔腻而偏黄，此为上热，手足发凉、怕冷、大便溏为下寒之症，且寒热虚实错杂，治以辛开苦降、清上温下、补虚泻实之乌梅丸，方证贴合，用之果应。

综上所述，乌梅丸具有辨治临床多种疾病的潜力。从方证辨证的角度分析，临证见疾病符合上热下寒的症状特点，符合症状在后半夜丑时至卯时出现或加重的时间特点，则可用乌梅丸化裁施治，这样通过灵活运用方证辨证思想使用乌梅丸，也可达到中医学异病同治的目的。