杨诗浩 赵晓彤 许慕蓉 罗 莉 唐松涛 邓大同 林 琳 陈明卫

糖尿病足（DF）是糖尿病常见的严重慢性并发症之一，系在下肢神经病变和或下肢远端周围血管病变的基础上，由多种因素相互作用引起的下肢感染、溃疡形成和或深层组织破坏的一种临床综合征。本研究通过对本医院内分泌科收住的332例DF诊治经过进行分析，探讨DF患者住院诊疗费用现状及其影响因素，旨在为DF实行DRG（疾病诊断相关分组）[1]付费提供基础数据，以期为制定医疗保险政策及防治糖尿病并发症提供参考。

1 对象及方法

1.1 研究对象 选取2019年6月-2021年8月在本医院内分泌科住院就诊治疗的408例DF患者作为研究对象，根据纳入及排除标准，最终筛选出332例DF患者进行进一步分析，其中男性211例，女性121例。①纳入标准：以DF为第一诊断入住内分泌科；住院时间至少3天；临床资料完整。②排除标准：两次住院间隔时间少于48 h；住院期间接受心脑血管成形术治疗以及首次肾脏替代治疗；住院不足1周后自动出院或死亡。

1.2 研究方法 制定调查表，收集患者基本信息（姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、入院诊断、出院诊断、费用支付方式、DRG付费），其中2019年6月-2020年12月为非DRG付费，2021年1月-2021年8月为DRG付费；临床资料（糖尿病病程、DF病程以及Wagner[2]分级）；合并症及并发症（高血压病、冠心病、脑血管病、血脂异常、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、下肢血管病变）；实验室检查[空腹血糖、糖基化血红蛋白（HbA1c%）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血清白蛋白（ALB）、肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）]；手术方式[截肢（趾）、大截肢或小截肢、下肢动脉血管成形术等]；住院期间各项费用等。

1.3 相关定义及诊断标准 对所有患者采用Wagner分级系统评判糖尿病足溃疡的分级，分为1级、2级、3级、4级、5级；下 肢 血 管 病 变 符 合《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》诊断标准[3]；糖尿病肾病符合《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》诊断标准[4]；糖尿病周围神经病变符合《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》诊断标准[5]；脑血管病变诊断包括有明确的短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血病史或经颅脑CT或磁共振成像证实脑血管病变；冠心病诊断依据为心肌梗死病史或冠状动脉造影或电子计算机断层扫描证实冠状动脉狭窄＞75%；高血压病符合《ISH2020国际高血压实践指南》诊断标准[6]；血脂异常符合《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》诊断标准[7]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态计量资料则用中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示。两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析检验，进一步两两比较采用LSD-t，计数资料用百分数表示，行χ2检验。分类变量组间比较采用秩和检验。使用Pearson相关分析评估住院总费用与有关实验室指标之间的相关性。使用多元线性回归分析了解影响住院总费用的主要因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 332例DF患者基本情况 男性211例，女性121例，男：女为1.74：1；平均年龄（63.17±11.88）岁，≥60岁193例（58.13%）；平均糖尿病病程12.48（6.00，20.00）年；平均DF病程1.74（0.33，2.00）个月；Wagner 3级及以上229例（68.98%），接受截肢（趾）手术92例，截肢率为27.71%（其中小截肢率为25.90%，大截肢率为1.81%）；下肢血管病变269例（81.02%），糖尿病肾病159例（47.89%），糖尿病周围神经病变290例（87.35%），脑血管病变68例（20.48%），冠心病45例（13.55%），高血压病163例（49.10%），血脂异常253例（76.20%）。

2.2 DF患者住院天数和住院费用分析 患者平均住院天数14（11，18）天，平均住院总费用（32753.67±1387.65）元，其中综合医疗服务费（7725.46±157.59）元，占23.59%；检查费（5081.73±112.27）元，占15.51%；治 疗 费（10096.37±443.35）元，占30.83%；耗材费（9425.54±825.86）元，占28.78%。

2.3 DF相关情况对住院费用的影响 患者性别、年龄、既往截肢（趾）史对住院总费用无显著影响（P＞0.05），而费用支付方式、既往行血管成形术、Wagner分级、采用DRG付费均对住院总费用产生影响（P＜0.05）；此外，自2019年-2021年DF人均住院总费用逐年增加（P=0.011），2020年较2019年增加19.80%，2021年较2020年增加16.73%。见表1。

表1 DF相关情况对住院总费用的影响

2.4 合并症与糖尿病慢性并发症对住院总费用的影响 根据DF患者有无患有相应合并症和糖尿病慢性并发症情况，分为“有”和“无”两组。结果发现，合并有脑血管病变、血脂异常、糖尿病肾病和糖尿病周围神经病变组与相应的无合并症组、无并发症组相比较，两组间住院总费用差异无统计学意义（P＞0.05）；所有合并有高血压病、下肢血管病变和冠心病组的住院总费用均高于相应的无合并症组和无并发症组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 有或无合并症及糖尿病慢性并发症对DF患者住院总费用的影响

2.5 住院总费用与有关实验室指标的相关分析 Pearson相关分析显示，住院总费用与血HDL-C、ALB成负相关关系（P＜0.01），与血肌酐成正相关关系（P=0.006）。见表3。

表3 住院总费用与有关实验室指标间的Pearson相关分析（r）

2.6 住院总费用多元线性回归分析 以住院总费用为结果变量，以单因素分析中有统计学意义的变量为解释变量，采用逐步回归的方法建立多元线性回归模型，结果显示住院天数、年份、Wagner分级、血清ALB及血管成形术是影响住院总费用的主要因素（P＜0.05）。见表4。

表4 住院总费用的多元线性回归分析

3 讨 论

本研究中男性患者多于女性，老年人为主，糖尿病病程时间长，糖尿病周围神经病变占87.35%，高血压病占49.10%，与有关研究[8]结果一致。此外，本研究中，DF患者中下肢血管病变占81.02%，与Lu Q等[9]研究结果相似。

安徽医科大学第一附属医院内分泌科为安徽省DF防治中心，每年接受众多省内重症复杂的DF患者。本研究显示，DF患者平均住院总费用为32753.67元，平均住院天数为14天，其中最高住院总费用为152974.26元。2004年国内较大范围的DF住院费用研究[10]结果显示，DF平均住院总费用14906元，平均住院时间26天。Lu Q等[9]研究显示，2014-2020年我国DF患者平均住院总费用为21826.91元，平均住院时间为18.10天。与既往研究相比较，本研究中DF平均住院总费用上升，平均住院时间下降。进一步分析发现，自2019年至2021年，DF患者住院费用逐年增加，并且是影响DF住院总费用的主要因素之一。这些改变可能与DF诊断技术提高、新技术新材料的应用、广泛开展的多学科协作及医护服务质量提升等有关。本研究按有无合并症与糖尿病慢性并发症对住院总费用进行分析，结果显示，合并下肢血管病变、冠心病、脑血管病、高血压病、血脂异常、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变的DF患者住院总费用中位数分别为27049.60元、29707.38元、27019.75元、27049.60元、26955.41元、27286.02元、26495.95元，均显著高于Lu Q等[9]报道的DF患者平均住院总费用，其中合并冠心病、脑血管病的DF患者较无冠心病、脑血管病患者治疗费用显著增加。因此，积极防治糖尿病并发症可减少DF患者的医疗费用。

本研究显示下肢血管病变、糖尿病周围神经病变分别占81.02%、87.35%，提示除基础治疗外，还应积极改善循环，营养神经及预防性减压等。本组资料表明，住院天数、Wagner分级、血管成形术对住院总费用产生显著影响，与Jeyaraman K等[11]报道一致，Wagner分级越高，截肢（趾）率越高，血管检查及介入治疗越多，住院时间从而增加，医疗费用明显增加。在本组住院的DF患者中，截肢率达27.71%，并以小截肢为主，与国内研究报道基本一致[12]，也体现出多学科协作诊治DF的成效。此外，Pearson相关分析以及多元线性回归分析均显示，ALB水平也是住院费用的影响因素。龚雪梅等[13]研究表明，老年DF患者存在营养不良或营养不良风险。ALB作为营养指标，提示DF患者需综合治疗，加强营养状况，改善生存质量。除上述治疗外，控制感染，调节血糖，多学科合作，长期心理支持治疗和随访对降低医疗费用仍有重要意义。

DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，有助于激励医院加强医疗质量管理，缩短患者住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于医疗费用控制[14]。本组资料显示，在推行DRG付费后，尽管DF住院总费用较DRG付费前仍有所增加，但从年份上来看，2021年较2020年DF住院总费用增加幅度要低于2020年较2019年的增加幅度，提示DRG付费改革对降低DF住院总费用有一定效果，这种成效可能与绩效杠杆的调节、诊疗行为的规范、药品耗材的集中采购降价等有关。具体效果尚有待进一步观察。

综上所述，本研究提示DF病情复杂，治疗费用高昂，防治工作任重而道远。早期综合防治、开展多学科合作仍是行之有效的途径。未来还需要开展多中心研究，以全面分析影响DF住院诊疗费用的相关因素，为DF的医疗保险费用支付方式的改革提供更加科学可靠的参考依据。