彭明媚 蔡小燕 杨玉丽 曹锐

1 暨南大学附属第一医院血液净化中心，广州 510630；2 暨南大学护理学院，广州 510632

血液透析是终末期肾脏病最常见的治疗方法，但血液透析并不能完全清除患者从食物中摄入的磷。而高磷血症是终末期肾脏病患者最常见的并发症之一，是患者发生心血管事件以及死亡的独立危险因素［1］。我国透析钙化研究的调查结果显示血液透析患者的血磷不达标率约为60%，而最近一项透析结局与实践模式研究显示我国血液透析患者的高磷血症达标率仅为41.5%，可见血磷达标率仍不容乐观［2-3］。目前，血液透析、低磷饮食、服用磷结合剂是治疗高磷血症最常用的方法。但仅通过标准透析和控制饮食来治疗高磷血症会影响患者的营养状态和生活质量，难以长期稳定地维持患者的血磷水平。研究显示90%以上的慢性肾脏病患者需要通过服用肠道磷结合剂来维持血磷水平，而患者服药不依从是导致患者血磷控制不达标的主要原因［4］。因此，提高血液透析患者遵医嘱服用磷结合剂的依从性是目前亟待解决的重要问题。现将影响血液透析患者服用磷结合剂依从性的因素及提高其依从性的干预方法进行综述。

血液透析患者服药依从性的现状

服药依从性是指患者服药行为与医嘱的符合程度，包括服药时间、剂量与服药次数等［5］。有研究表明终末期肾脏病患者服用磷结合剂不依从率为22%～74%，平均为51%［6］。而一项调查北美、欧洲、亚洲、南美洲的10 个国家的多中心血液透析患者服药依从性的系统综述表明：磷结合剂的不依从率为13.9%～98.6%，平均为52.5%［7］。我国一项对232 例血液透析患者服用磷结合剂的依从性调查显示，患者的服药不依从率为 51.72%［8］。这比岳晓红等［9］发现的患者服药不依从率（45.3%）略高。服药依从率可能受研究人种、地域、用药依从性定义及测量工具的不同而有偏差。血液透析患者的服药依从性差与其血磷不达标高度相关，不遵从医嘱服用磷结合剂治疗不仅会导致难以达到理想的血磷水平，还可能增加其医疗经济负担［10］。

影响磷结合剂服用依从性的因素

1、药物相关因素

1.1、药物经济负担 血液透析患者的饮食中一般需要加入磷结合剂以中和食物中的磷酸盐，减少磷酸盐的吸收，从而降低患者的血磷水平。磷结合剂占到透析处方药总量的50%［11］。透析患者往往有多种并发症如糖尿病、高血压等，平均每天服用19 片药物，这是许多患者减少磷结合剂数量或不服用磷结合剂的重要原因［12］。此外，大多数磷结合剂药丸体积大，难以下咽，会给患者带来不适。当患者血磷控制不佳时，医生往往会加大磷结合剂的剂量，进而导致患者依从性更差，进一步加重病情［13］。患者服用磷结合剂依从性差，可能导致大量磷结合剂被剩余，剩余处方药会增加不必要的医疗费用。此外，磷结合剂费用较大，其中非含钙磷结合剂较为昂贵，许多患者因无力承担药物花费而不选择服用磷结合剂进行治疗。因此，根据患者情况给予个性化的用药指导，有助于改善血液透析门诊患者的血磷控制水平和减轻其医疗负担［14］。

1.2、药物不良反应 血液透析伴高磷血症患者服用磷结合剂最常见的不良反应主要为胃肠道反应，如恶心、呕吐、便秘、腹泻。磷结合剂的剂量越大，其不良反应越明显，直接影响患者对药物的依从性［10］。亚洲人服用非含钙磷结合剂司维拉姆和碳酸镧更容易发生胃肠道症状，这也是我国高磷血症患者常减少磷结合剂剂量的重要原因［15］。传统的磷结合剂含钙或铝，其中钙基磷结合剂不适用于血钙水平高的患者，而长期服用未确定安全剂量的含铝磷结合剂可导致铝中毒。新型的磷结合剂不含钙铝，如司维拉姆、碳酸镧，但其费用较传统磷结合剂昂贵，且存在一定的不良反应。司维拉姆、碳酸镧引发的胃肠道反应较含钙磷结合剂更明显；羟基氧化蔗糖铁的不良反应小，且铁元素不易被吸收，不会导致铁过载，也不影响血红蛋白水平，但会导致腹泻、恶心、粪便变色；柠檬酸铁可有效补铁，但会增加铁过载和铝吸收的潜在风险；碳酸镧与其他磷结合剂相比可以降低全因病死率，但长期服用易造成镧金属在身体器官积累［16-17］。综上，不同类型的磷结合剂往往会给患者带来胃肠道不适，导致血液透析患者不愿意服用或少服用磷结合剂，可见患者的依从性与药物不良反应密切相关。

2、患者因素

2.1、人口学因素 不同年龄的高磷血症患者服用磷结合剂的依从性差的原因各不相同。透析患者以中老年为主，由于其记忆力随着年龄的增大而下降，常常忘记服药，再加上咀嚼和吞咽功能障碍，老年患者的服药依从性差［8］。透析龄短的患者的服药依从性差，这与透析龄短的患者对高磷血症的认识不足及缺乏控磷药物知识有关，因此医护人员需要重视在患者透析早期的强化教育［9］。一项针对700 例50～79 岁肾脏病患者的服药依从性调查显示患者服用磷结合剂的依从率为76.7%，其中52.5%的患者漏服药，而60 岁及以上的患者服药依从性显著低于60 岁患者［8，18-19］。然而，多项研究发现年轻人不按照医嘱服用磷结合剂，这可能与年轻人未引起对控磷的重视，或是比老年人更愿意承认未服用磷结合剂［6-7，20］。此外，已婚、非在职、家庭月均收入高的患者依从性更好，这可能与高磷血症需要长期服药治疗有关，家庭支持、无经济负担、无职场压力的患者更能够坚持长期服用磷结合剂控制血磷水平［8］。

2.2、心理社会因素 心理社会因素已被确定为患者不服用磷结合剂最有影响和潜在可改变的决定因素。社会心理因素包括能患者的健康信念和与高磷血症治疗相关的社会支持［7］。研究发现，患者对药物的信念越高、自我效能越高，患者服用磷结合剂的依从性越高［9，21］。张帆等［22］发现自我管理效能差及遵医行为差的患者更有可能并发高磷血症。因此，提高患者对服用磷结合剂来控制血磷的信心及自我管理效能，将有助于提高其服药依从性。再者，多数血液透析患者年纪大、健忘、长期透析身体状况差、自理能力差，往往需要家属的照顾与社会支持。社会支持高的患者其服药依从性比社会支持低的患者更好，这与照顾者可以按时提醒患者服药有关［9］。有研究表明婚姻支持与较高服用磷结合剂依从性有关，其他家庭成员以及朋友还未被证实对患者服用磷结合剂有影响。此外，抑郁症状如健忘、缺乏兴趣和生活单调，可能降低服用磷结合剂治疗的依从性［23］。综上，医护人员在对血液透析患者进行治疗和护理时，需要额外关注其心理、精神需求，寻求患者家属和社会的支持或有助于患者坚持服用磷结合剂控制血磷水平。

2.3、疾病药物知识水平 患者缺乏药物知识是影响其服药依从性的重要因素［24-26］。药物缺乏知识主要表现在不清楚药物的种类、不了解药物的作用原理、正确的服药方法，以及缺乏对高磷血症危害的认知。由于高磷血症对身体的影响是一个缓慢的过程，患者在未能及早重视控制血磷水平。从而影响患者服用磷结合剂的依从性。另有研究也证实药物与疾病知识的掌握水平是影响服药依从性的独立危险因素［9］。患者对药物知识的缺乏导致在错误的时间服用磷结合剂、漏服或补服磷结合剂。此外，患者对高磷血症和磷结合剂不良反应的错误认知，可导致其忽视高磷血症对身体的危害及拒服磷结合剂。因此，对血液透析患者尤其是合并高磷血症的患者进行必要的疾病知识宣教以提高其疾病药物知识水平，对于提高患者的服药依从性尤为重要。

3、疾病相关因素

因疾病治疗需要而服用多种药物可能降低血液透析患者的服药依从性。维持性血液透析患者除了合并高磷血症，往往还合并糖尿病、高血压、心血管疾病、甲状旁腺功能亢进、贫血、酸中毒、睡眠障碍等多种疾病，因而需要同时服用多种药物。有研究显示日本血液透析患者平均每日服用约16片药丸，大部分患者每天服用超过6种药，且服药频率高达3～5 次［27］。患者合并的疾病种类越多，则其服药剂量越大、频率越高，更容易发生不遵医嘱服药的情况。这提示在治疗过程中在保证治疗效果的前提下尽可能减少患者服药种类和数量，简化药物治疗方案，以避免降低患者的服药依从性。频繁住院也会影响患者对药物的依从性，打乱每日患者服用磷结合剂的常规，并增加其医疗经济负担［23］。这提示医护人员不仅要关注患者住院期间的用药情况，也要关注患者在院外的常规服药情况，避免因住院少服、漏服、错服、中断服用常规药物而影响血磷水平。此外，岳晓红等［9］的单因素分析结果显示，磷结合剂用药依从性与患者的甲状旁腺激素水平相关。以上提示医护人员需要有效识别和密切关注血液透析患者与服药依从性的疾病相关因素，以便有效地控制患者的血磷水平。

4、医护因素

世界卫生组织（WHO）指出医护人员的支持是患者依从处方药物治疗的重要因素，并强调医护人员需要支持患者而非指责他们，能够评估出影响患者依从性的因素，提高患者的依从性，并对患者进行充分的疾病管理培训［28］。一项血液透析护士对患者服药依从性认知和行为的现状调查显示，仅52.8%的血液透析护士询问患者用药情况，血液透析护士对患者服药依从性认知和行为仍有不足，需要管理者加强对护士的培训，从而提高护士对服药依从性的重视［29］。其次，良好的医患关系被认为是提高治疗依从性的关键因素。医患流畅的沟通可使患者知晓按时按量服药的重要性，有利于实现控磷目标［10］。给予透析患者提供个性化护理，根据患者的实际情况提供相关的专业知识，鼓励患者参与共同决策，有助于提高患者的治疗依从性［22］。

提高服用磷结合剂依从性的干预措施

1、合理制定用药方案

结合药物安全性和有效性及实验室指标来选择磷结合剂种类，以便有效地提高患者的服药依从性。服用较多磷结合剂药丸数量的患者，在改用羟基氧化蔗糖铁治疗6个月后，其服用的药丸从6片/d减少至2片/d，服药次数从3 次/d 减少至2 次/d，且血清磷达标的患者比例从33.3%增加到45.0%［30］。另外一项研究也证实羟基氧化蔗糖铁比碳酸司维拉姆药丸负担更低，服用羟基氧化蔗糖铁患者的治疗依从率更高［31］。再者，家庭经济困难且血钙水平相对平稳的患者可选用用传统的含钙磷结合剂控制血磷水平。一项涉及2 374例慢性肾脏病患者的研究显示，不含钙的磷结合剂（碳酸镧）与含钙磷结合剂（碳酸钙）治疗高磷血症导致复合心血管事件的发生率比较差异无统计学意义，故碳酸镧和碳酸钙均可作为高磷血透析患者的治疗选择［32］，。磷结合剂可引发胃肠道反应，例如碳酸司维拉姆可导致严重便秘、羟基氧化蔗糖铁可引发腹泻。部分患者会因担心出现磷结合剂的不良反应而不愿遵医嘱服用足量的磷结合剂。有研究显示不同磷结合剂的组合可减轻或避免磷结合剂的不良反应，联合使用磷结合剂可减少不同种类磷结合剂的剂量，因而可减少给患者带来的不适［33］。综上所述，根据患者的实际情况选择磷结合剂，以提高其服用磷结合剂的依从性和生活质量。

2、健康教育

健康教育对于提高患者的参与疾病管理具有重要作用。研究发现患者知晓磷结合剂的作用原理可以提高其服用磷结合剂的依从性［34］。现阶段医护人员对患者的健康教育的方式包括面对面的个性化咨询、团体教育、电话随访和在透析当天的实际演练［35］。医护人员可利用小册子、海报、网站和视频工具对患者进行教育，但应注意宣教资料既要保证质量又要符合患者的文化水平，避免内容晦涩难懂。在健康教育内容方面，向患者讲解不服用磷酸盐结合剂的相关风险，尤其是不遵医嘱服用磷酸盐结合剂增加病死率的风险，可促进患者遵医嘱服药［34-37］。在患者用餐结束后对其进行药物知识宣教，并根据食物中的磷含量调整给药剂量，可在一定程度上确保磷结合剂的有效性。

在健康宣教实施者方面，国内外的健康宣教实施主体有所不同。国外以药师为主导的强化教育对血液透析患者短期和长期的血磷管理水平均有影响，对血磷水平较高的患者效果更好［38］。以药剂师为主导的一对一进行个性化教育和咨询，干预后患者平均血磷水平和自我报告依从性无明显变化，但血磷水平低于1.80 mmol/L 的患者人数有所增加，而药剂师为主导的健康教育的有效性还需要进一步证实［25］。此外，研究表明，由医生、药剂师和营养师组成的多学科团队制定的患者教育计划明显地提高顽固性高磷血症患者的知识水平和服用磷结合剂的依从率，并且血磷不达标率降低。目前，我国对患者进行健康宣教，护士仍是主体。以护士为主导，医生营养师等共同参与的强化教育能提高持续反复高磷血症血液透析患者的疾病知识水平，降低其血磷水平，且在降低患者磷摄入量的同时并不影响营养状况［39］。此外，以营养师量身制定患者饮食方案、医师制定个性化用药和透析方案、信息科人员开发可识别高磷食物的工具、护士观察反馈病情并督导患者的多学科团队干预效果优于常规护理，可以提高血液透析伴高磷血症患者的服用磷结合剂依从性［40］。以上研究提示国内外健康宣教虽实施主体不同，但总体上均有助于提高血液透析患者的知识水平和控制血磷水平的依从率，并且多学科人员团队的宣教效果优于常规护理教育。

3、心理行为干预

积极的行为干预，如动机访谈、有计划的行为教育和自我管理策略，可以提高患者的依从性。认知行为干预是一种心理策略，着重于思想、感受和情绪之间的关联，并帮助患者识别和修正消极思想、感受和行为以促进应对事件，包括在不同环境中和不同形式下提供的教育或放松培训。激励性访谈动机访谈常采用开放式问题、肯定、反思和总结等策略，可有效地让患者专注于行为改变，并制定具体的、可衡量的、现实的、基于行动和时间的计划，已被证明可提高患者服用磷结合剂的依从性和有效控制其血磷水平［41-42］。研究表明通过一系列的磷酸盐教育和计划（PEP）讲座，运用行为改变技术来鼓励患者使用磷酸盐结合剂和调整饮食结构，可以使高血磷水平持续得到改善［43］。通过认知行为干预血液透析伴高磷血症患者3 个月，患者在科学饮食、运动锻炼、用药治疗、并发症监测等方面得到改善，且自护能力及治疗依从性提高［44］。因此，认知行为干预可以提升血液透析伴高磷血症患者对疾病知识知晓率及控磷依从性，促进患者行为方式的转变，积极参与控磷的管理，从而使其血磷水平达标。

4、智能电子提醒设备

血液透析伴高磷血症患者尤其是老年患者，常因记忆力差而忘记服药，不利于病情的控制。随着电子信息化时代的到来，电子工具越来越多地被应用于提醒患者按时服药。服药提醒软件可以让医护人员及家属共同参与到药物管理，更直观地了解患者服药情况，可提醒患者按时按量按需服药［45］。服药电子提醒设备包括家庭电子提醒设备和便携式电子设备，有助于提高患者的服药依从性。利用医院短信平台对慢性肾脏病患者定期发送用药指导和服药时间的信息，提高了患者服药依从性［46］。智能药物管理系统可个性化提供服药提示，可提高养老机构老年人的用药依从性及用药自我管理效能，有助于保障其用药安全［47］。服药电子提醒设备价格和功能不尽相同，应根据患者的实际情况选择合适的电子提醒设备。

小 结

服药依从性是影响血液透析高磷血症患者控制血磷水平的重要因素，而患者服用磷结合剂的依从性受到诸多方面因素的影响。准确把握高磷血症患者服药依从性的影响因素，针对影响因素实施个性化的干预措施，运用多种方法使医护人员、患者及患者家属三方共同参与管理，并联合多学科团队综合干预，是提高患者服用磷结合剂依从性的重要举措。目前研究主要集中在饮食干预以控制血磷水平，而关于改善高磷血症患者症服药依从性的研究尚不多见。因此，制定针对性的干预措施，提出系统、科学的血液透析高磷血症患者服药依从性干预方案是今后研究的重点，而电子信息化技术将为提高服药依从性带来新的研究方向和思路。