薛梦月，李梦茹，王 平

（三峡大学附属仁和医院眼科，湖北宜昌443000）

真性晶状体囊膜剥脱是一种罕见疾病。该疾病发生的真正原因尚未完全明确，研究发现真性晶状体囊膜剥脱综合征患者多见于有热暴露的人群、高龄患者和有创伤、炎症病史的人群中,并且该病多伴有晶状体混浊，可能会对白内障手术产生一定的影响[1-3]。另外，真性晶状体囊膜剥脱综合征在临床工作中容易与假性晶状体囊膜剥脱相混淆。从组织学研究发现，晶状体囊膜分为两层，即内层和外层，其中真性晶状体剥脱综合征是指晶状体前囊膜发生特有的板层分离的一种特殊情况；而假性晶状体囊膜剥脱则是前囊膜并未发生板层分离的一种情况，相较于真性晶状体囊膜剥脱在临床中较为常见。另外由于真性晶状体囊膜剥脱分层的膜非常薄且半透明，最初的剥离发生在虹膜后方，在正常瞳孔下的常规检查往往容易被忽略这种情况[4-6]，但是除了根据典型的临床表现判断外，眼前段光学相干断层扫描成像的兴起也有助于真性晶状体囊膜剥脱的诊断，为真性剥脱的诊断提供了帮助[7-8]。及时诊断真性晶状体囊膜剥脱，可以有效地避免在其合并白内障的手术治疗中一些相关并发症的发生。

1 真性晶状体囊膜剥脱的生理机制

真性晶状体囊膜剥脱综合征是一种以晶状体前囊膜脱层为特征的罕见疾病，其特征是晶状体前囊膜增厚，前晶状体囊膜浅部与深层分离，分离后的囊膜延伸并在前房形成漂浮膜。由Elsching于1922年首次报道并提出，该学者认为钢铁工人、铁匠、玻璃制工和面包师的职业暴露可能会增加患此病的风险，不过其具体发病机制相对来说还不清楚，后续大量研究发现可能与高温暴露的职业史有关[9]。于是研究者根据职业史进行了一系列研究，发现真性晶状体囊膜剥脱综合征都是经常暴露于炎热及红外线辐射环境下的人群发生的疾病。因此，Mansoori等[10]根据这一特点推测高温热暴露及红外线辐射导致的真性晶状体囊膜剥脱，其发生机制可能为虹膜吸收高温热能及红外线辐射后，传输到晶状体囊膜，导致晶状体上皮细胞变性从而使囊膜中间分离，破坏了囊膜的完整性，并且晶状体囊膜的损伤程度与辐射的剂量、持续时间直接相关。这一理论很好地解释了晶状体前囊膜的剥脱更多开始于虹膜的后面，而不是开始于直接暴露在高温热源下的瞳孔中央的 原因。

另外，导致真性晶状体囊膜剥脱发生的因素还有眼外伤、葡萄膜炎等。葡萄膜炎的长期发作及反复散瞳治疗所形成的沉淀物会导致囊膜代谢异常，从而使晶状体前囊膜变得脆弱易损；再加上反复散瞳，会使晶状体悬韧带处于不停的紧张-松弛调节状态，对于晶状体前囊膜的悬韧带板层的牵拉作用病理性增强，导致晶状体前囊膜板层分离形成，最终导致晶状体前囊膜的真性剥脱[11]。

真性晶状体囊膜剥脱的患者多发生于高龄人群。据了解晶状体前囊膜作为体内最厚的基底膜，包裹着晶状体并作为屏障，将晶状体、后囊膜、囊周膜与传染性病毒和细菌分开。晶状体前囊膜是一种无细胞、柔软、光滑、透明的基底膜，由晶状体上皮细胞分泌[12]。随着年龄变化，其物理特性和超微结构都会发生相关改变，如果出现晶状体囊膜的厚度增加、弹性下降、硬度增加、粗糙度变化等[13]，晶状体囊膜的完整性就会遭到破坏，导致囊泡形成，这些囊泡会慢慢合并形成更大的液泡，导致晶状体前表面起皱进而可能导致晶状体囊膜前部发生分层。最后，当分裂层破裂时，前房内会出现一个大的皮瓣或波状膜的自由边缘，特别需要注意在晶状体的赤道部附近，因为这里有分裂活跃的、对辐射很敏感的晶状体上皮细胞[10]。另外，真性晶状体囊膜剥脱症患者的上皮细胞的变化与细胞凋亡的形态非常类似，并且近些年来无明显诱因、无职业暴露史的真性晶状体囊膜剥脱症的病例报道逐渐增多，这可能是因为晶状体囊膜分层、剥脱为机体组织老龄化的一种表现，或是随年龄增长，自然状态下晶状体吸收紫外线和可见光的能力增加，而导致的一种组织退行性病变[11]。并且Wong等[14]的病例研究发现真性晶状体囊膜剥脱患者诊断时的平均年龄为80.5岁。也有研究发现真性晶状体囊膜剥脱多见于亚洲人群中，这可能是由于亚洲人群的虹膜多呈棕色、深棕色的虹膜，亚洲人群的前房深度和房水体积及热带太阳的辐射，可能会增加热源形成，同时减少了前房散热[7]。

虽然与真性晶状体囊膜相关的危险因素主要有热暴露、红外线暴露、眼部炎症、外伤及年龄等，但是仍有大量患者是特发性的。于是Teekhasaenee等[15]提出了一个与虹膜运动和房水流动有关的新机制来解释囊膜分层，并且发现不同时期的囊膜剥脱可能会在同一只眼中发生，也称为双分层。由于虹膜运动和房水流动的平滑对称运动向膜提供均匀的剥离力，所以不会撕裂囊膜；除非不规则囊膜分离产生的不均匀阻力抵消了均匀剥离力，才会撕裂囊膜。虹膜运动和房水流动的机械剥离机制，及结合结构分离只发生在前囊的发现，阐明了膜卷曲和向中心前进，但从未完全脱离晶状体的发生原因[7,12]。因此，生理性虹膜运动和虹膜-晶状体通道中的水流受阻是真性晶状体囊膜剥脱进展的促进因素。

2 真性晶状体囊膜剥脱的临床表现

真性晶状体囊膜剥脱的患者早期会出现双环征。实际就是在囊膜板层分离后，随时间延长及病情进展，晶状体表层逐渐膨隆翘起，以裂痕两端分别为起止点，一端与前囊膜连接，另一端卷曲游离于前房，形成裂隙灯下可见的菲薄、透明、光滑、卷曲、连续的剥脱膜；该膜在房水中漂浮，尤以眼球转动时其飘动感最为明显[4,11]。因此，基于对真性晶状体囊膜剥脱患者临床表现的长期观察，Teekhasaenee等[15]根据前囊的特征性变化提出了一种新型的临床分类系统，将真性晶状体囊膜剥脱分为了四个连续的阶段：第一阶段是可以观察到晶状体前表面有明显边缘的苍白区域；第二阶段为晶状体前表面出现一翻转的具有尖锐末端的新月形瓣；第三阶段为晶状体前表面出现边缘呈波浪形的中央卷曲膜；第四阶段为可以观察到的瞳孔区内有色素沉积的漂浮膜，最宽的浮膜通常出现在生理性的瞳孔内，并且可以伸入前房，然而，即使晶状体前囊膜广泛脱离，但是从未观察到前囊膜与晶状体的完全脱离。瞳孔区内的漂浮膜上之所以会有沉积的色素颗粒是由于后虹膜和括约肌被软膜摩擦后产生的。漂浮膜的波状褶皱和边缘区域，不但会刮伤虹膜，而且还会揉捏释放的组织。这种揉捏将分离的黑色素和组织碎片混合并聚集成更大的黏性颗粒，类似于制作黏性面包面团或压实土壤。尽管有强力冲洗前房，色素仍牢固地留存在漂浮膜上，据研究发现它可以在漂浮膜上停留2年左右的 时间。

另外，重要的是由于真性晶状体囊膜剥脱综合征是一种罕见的眼科疾病，人们对于其的临床表现认识不彻底，临床上经常会与假性剥脱综合征相混淆[4]。假性剥脱综合征是一种与年龄相关的全身性疾病，其特征是假性剥脱物质的产生和积累[5]。这些假性剥脱物质不来源于晶状体，并且晶状体的前囊膜始终保持完整没有发生板层剥离，故常用假性晶状体囊膜剥脱，以利于与真性剥脱相鉴别[16]。另外，假性剥脱综合征患眼通常在裂隙灯下表现为灰白色碎屑物沉积在晶状体、虹膜隐窝、瞳孔缘、角膜内皮、前房角、晶状体悬韧带和睫状体，常伴发青光眼，而真性晶状体囊膜剥脱多伴白内障但少有青光眼[8,17]。Tangtammaruk等[5]为证实真性晶状体囊膜剥脱与假性剥脱的不同，将假性剥脱眼、真性剥脱眼和健康对照眼之间微血管紊乱程度进行定量比较，其利用光学相干断层扫描血管造影成像检测血管密度损失；最终的研究结果表明，与真性剥脱眼或对照眼相比，假性剥脱眼的微血管衰减更大，这意味着真性晶状体囊膜剥脱和假性剥脱综合征是不同的疾病，而不是单一疾病的两种亚型。假性剥脱也常见于高龄患者当中，从临床表现上来看，假性剥脱会存在特有的灰白色头皮屑样的小絮片和薄片样的物质沉积，这与真性剥脱综合征的早期出现的菲薄、透明、光滑、卷曲、连续的剥脱膜肉眼下非常难以鉴别；另外，假性剥脱也有色素沉着，不过与真性剥脱的色素所沉积的部位不同，它的色素通常沉积于角膜内皮以及房角处。虽然两者不同，但是通常可以出现在同一只眼中[7]，因此加大了临床的鉴别难度。

3 真性晶状体囊膜剥脱和白内障

真性晶状体囊膜剥脱的发病机制通常与年龄、高温职业、葡萄膜炎和眼外伤等有关；白内障的发病机制与营养、外伤、紫外线照射、代谢和年龄遗传等多种因素有关，是机体内外各种因素对晶状体长期综合作用的结果[18]；两种疾病间有共同危险因素在发挥作用。另外，真性晶状体囊膜剥脱患者的上皮细胞的变化非常类似细胞凋亡的形态[11]。而大量研究表明，葡萄膜炎并发性白内障患者晶状体前囊膜上皮细胞超微结构改变主要表现为细胞凋亡增加及自噬过程抑制[19-21]。这一特性可能与真性晶状体囊膜剥脱多伴白内障的原因有关。晶状体前囊膜的板层分离后晶状体代谢受影响，并出现相关临床症状，这是白内障的共同发病机制，也可能是真性晶状体囊膜剥脱的发病机制[6,11]。几乎所有的热诱导的真性晶状体囊膜剥脱都伴随有症状的白内障，多见于晶状体核硬化，需要手术治疗。但真性晶状体囊膜剥脱的患者多存在有双环征及悬韧带的异常，这就大大增加了临床上真性晶状体囊膜剥脱合并白内障患者手术的风险，其主要的并发症包括撕囊时可能发生偏位及假撕囊等[8]。真性晶状体囊膜剥脱合并白内障的诊断，主要是通过白内障术前检查，即裂隙灯下发现玻璃纸样透明膜存在于晶状体前囊膜的表层。但是由于大多数眼科医生缺乏对真性晶状体囊膜剥脱早期表现（第一阶段、第二阶段）的了解，不能最大限度地扩大瞳孔，难以发现极薄透明的膜，以及临床医生对其潜在的并发症的认识不足，都导致了真性晶状体囊膜剥脱的检测的数据结果超出预期[3,15]。

真性晶状体囊膜剥脱的诊断主要是通过裂隙灯检查发现前囊膜出现板层分离，剥脱早期（第一阶段、第二阶段）尚贴附于前囊膜，中晚期（第三阶段、第四阶段）可观察到透明卷曲的膜状物，一侧与晶状体前囊膜相贴，另一侧游离缘漂浮于前房内。根据这些临床体征即可诊断。辅助检查也可协助诊断，取前囊膜制成标本后在显微镜及透射电子显微镜下见到前囊膜出现空泡、裂痕或者典型的板层剥离可以确诊。除此之外，使用超声显微镜（UBM）及眼前节光学相关断层扫描（OCT）也可以清晰地见到其典型病例改变且该法无创[7-8]。并且对合并白内障的真性晶状体囊膜剥脱患者，术前及早诊断和合理的手术设计有助于提高白内障手术的成功率，并避免造成部分厚度的撕囊或撕囊扩大及术中的相关并发症[10]。真性晶状体囊膜剥脱患者囊袋稳定性差，术中连续环形撕囊是关键；灌注、抽吸压力的大小都会影响囊袋稳定[16]。而有研究表明飞秒激光联合白内障超声乳化术可以更好地保持囊袋的稳定性，降低了传统白内障超声乳化术在真性晶状体囊膜剥脱合并白内障患者手术中的技术难度，同时降低手术操作时间及角膜水肿[22]。并且对于真性晶状体囊膜剥脱合并白内障的患者，采用2次撕囊技术（将漂浮于前房内的囊膜撕除后，再按照常规连续环形撕囊，水分离及水分层，超声乳化晶状体核后吸除皮质，植入人工晶体）或注入黏弹剂后常规连续环形撕囊技术，手术安全性均较好。当然，对于剥脱不明显，术者不能明确是否存在真性剥脱时，采用台盼蓝染色或吲哚菁绿染色不失为一种好方法[8,23]。

综上所述，真性晶状体囊膜剥脱患者通常无自觉症状，无需特殊治疗。然而，真性晶状体囊膜剥脱综合征患者多合并有白内障，由于其存在有晶状体前囊膜剥脱，行白内障手术撕囊时前囊膜容易向周边放射性裂开，导致连续环形撕囊难度增加，手术风险增大。因此，可应用台盼蓝染色或吲哚菁绿染色行晶状体前囊膜染色，以提高其可视性，也可以采取 2次撕囊技术或注入黏弹剂后常规连续环形撕囊技术，进而完成白内障手术，另外飞秒激光联合白内障超声乳化术可以更好地保持囊袋的稳定性。但是，需要注意的是，在这种情况下，应该注意白内障患者的术前检查，首先要认识此类疾病，正常瞳孔下难以辨别确认，需要扩瞳仔细检查前房及晶状体前囊膜；另外，超声生物显微镜及眼前节光学相关断层扫描有助于真性剥脱的临床诊断，这些都能帮助真性剥脱合并白内障的患者规划合适的手术方案，避免相关并发症的发生。