合方思想在儿科中的临床运用

2022-11-19侯一鸣王有鹏

长春中医药大学学报 2022年10期

郭峥，侯一鸣，王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150000；2.常州市中医医院，江苏常州 213000；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150001）

合方是根据临床证治的需要，在中医“方证对应”思想指导下将两首或以上方剂相合为用。仲景《伤寒论》开合方之先河，并在后世得以广泛运用，但对于合方应用之理法，至今论述不多。尤其是在儿科，合方运用虽广，却尚未有过详细阐述，故本文围绕合方思想在儿科中的临证运用，重点探析合方运用于儿科的优势以及具体运用。现作详细介绍如下。

1 合方思想概述

1.1 合方之内涵

合方作为方剂化裁的一种特殊形式，并非简单意义上的取任意两方合用，而是以所合方剂功用与所治病证病机相一致为根本法则，在中医整体观念与辨证论治思想指导下将两首或两首以上方剂重新进行组方[1]。“合方”与《内经》中记载的“重方”不谋而合，《素问·至真要大论》中指出：“奇之不去则偶之，是谓重方”，此即蕴含了合方思想形成的理论基础。直至在林亿等所校注的《伤寒论》按语中才明确提出“合方”一词。

1.2 合方之源流

合方思想源始于《内经》《伤寒论》中所确立的方证体系，仲景所创的桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等皆是合方的典型代表。隋唐时期的一些方剂中亦充分体现出合方思想，如《千金要方》中温脾汤是由四逆加人参汤与大黄甘草汤组成；《辅行诀脏腑用药法要》中的大玄武汤是由真武汤与理中丸组成。至宋金元时期，宋廷校定的《伤寒论》盛行于世，合方思想得到进一步推广，在《太平惠民和剂局方》中收录了大量经典合方，如附子理中丸、玉烛散等。同时期以金元四大家为代表的诸多医家皆广泛运用合方。明清时期，合方的使用已尤为普遍，众医家遵行仲景经方之旨，结合时方之特点灵活运用。随着温病学派的兴盛，叶天士、吴瑭等温病大家创制出较多行之有效的合方，如《温病条辨》中的术附姜苓汤、承气合小陷胸汤等[2]。直至当代，诸多医家传承、丰富和发展了合方思想，国医大师张琪提出“合方治病”思想，刘渡舟、熊继柏、刘景源、贾春华、贾六金等中医大家皆推崇使用合方，并运用于各科各系统疾病的治疗。

1.3 合方之模式

合方相合主要有3种基本形式，即经方合经方、经方合时方、时方合时方[3]。仲景之方因其精简效佳被后世尊称为“经方”，经方合经方是指将两首或以上的仲景方合用以增其效力，如《伤寒论》所创之桂枝麻黄各半汤，亦如《温病条辨》之承气合小陷胸汤，皆是经方相合的代表方剂；仲景之后所创制诸方被称为“时方”，经方与时方相合在临床实践中尤其常见，如柴胡四物汤、柴平汤，为临床常用方剂。刘渡舟倡导经方时方合用，并称其为“古今接轨方”，用“古方”以补“时方”之纤弱，用“时方”以补“古方”之不全；时方与时方合用亦是受合方思想影响而产生，充分发挥合方之用。正如明代薛己所创之名方八珍汤，由补气健脾之四君子汤配伍补血和血之四物汤，联合两方所主功效特色，同时达到双补气血之意，拓展了方剂的使用范围与疗效。

2 合方治病之优势

2.1 全面兼顾病情

合方之用可以充分适应复杂多变的病证特点，全面兼顾病情。若病证单纯，病情轻浅，往往仅用一方即可奏效，然临证多以复杂病证为主，单方治疗则有顾此失彼之弊，故采用合方的模式，以合为全[4]。不同方剂组合是在单方治疗达不到综合治疗效果的前提下应运而生的，是应对复杂病情的重要方法。合方之治疗优势可充分体现于伤寒六经辨证之合病、并病中，如治疗表证未除而邪已内陷少阳的柴胡桂枝汤证，此为太阳、少阳两经并病之势，单纯使用解表剂或和解少阳剂皆势单力薄，非独用所能力及，故用调和营卫之桂枝汤以散未尽之表邪，用和解枢机之小柴胡汤以祛少阳病邪，两方相合，兼顾全面，太少表里之邪皆可得解。

2.2 紧扣病因病机

疾病是一个发展、变化的动态过程，其治疗重点在于抓住病因病机，随证变方，使理、法、方、药相合[5]。临床需要综合全面分析其病因病机，进而选择相对应的方剂治疗，若病证较为单一，病机简单，可单用一方进行加减化裁，即所谓“有是证用是方”，然疾病多表现复杂，病机以复合模式存在，非单一病机所能概括，而单方已不能满足治疗需要，因此合方应用便势在必行。合方并非任意两方的随意配伍，而是通过分析疾病发病机理，包括病因、病机、证候、病位等内容，选择适当的方剂进行相合，将方剂组合成与此时病情高度契合的“最佳匹配方”，综合其效，互用互制，使方与证相对应统一，以满足疾病的动态演变，最大程度地发挥中医“辨证论治”与“整体观念”的优势[6]。

2.3 相用互补增效

合方之确立是以辨证论治为依据，其治疗效果既可合诸方之用，亦可相辅相成，取长补短。合方后各方剂之间会产生一种协同作用，能够更加充分的发挥其治疗作用，拓宽合方的应用范围，使得单一方剂之不足得到弥补。同时合方之间存在着制约平衡的关系，如桂枝麻黄各半汤中，麻黄汤与桂枝汤各用半量，既可扬其发汗之长，又可避其峻汗之短；既可扬其调和营卫之长，又可避其难发表郁之短，故合方运用中存在的制约平衡是互补增效的重要基础。然合方之增效并非简单的功效叠加，合方药物重新组合，产生了新的配伍关系，突破了原有的“君、臣、佐、使”束缚，在原有功效的基础上得以纵深发展，衍生出一种或几种单一方剂所不具备的新的功效。

3 合方思想适用于儿科疾病

3.1 合方思维顺应小儿生理、病理特点

合方思维之内涵在于“执中致和”，通过多方并用，数法同施，调整人体达到阴阳调和，内外平衡的稳态，则病无所生。这一思想在儿童疾患的防治中尤为重要，充分顺应于小儿生理、病理特点。小儿生理上脏腑娇嫩，形气薄弱，生长发育迅速，病理上易虚易实，易寒易热[7]，稍有疏忽便险象环生，小儿疾患运用合方，常从其生理、病理特点入手，以抓住疾病本质，标本兼顾施治。如小儿肺脾常虚、肝常有余，在感冒中除本证外，常夹痰、夹滞、夹惊，治疗上单用解表散邪方剂虽表邪可除，但内伤难愈，故可根据兼夹证之不同分别以解表剂配伍清肺化痰、健脾消滞、平肝定惊等方剂[8]。小儿脾胃为后天之本，生理上具有脾常不足的特点，在邪气影响下则会转化为病理状态下的“脾病”，临床小儿肺系、心系、肝系、肾系等疾病均易影响稚弱脾胃，故临证治“病脏”的同时更应时时固护脾胃，以扶脾固本为要，而合方之用可兼顾诸脏，驱邪与扶正兼施。合方在小儿疾病中运用，突出于一个“和”字，以恢复小儿平衡调和的生理状态。

3.2 合方配伍符合小儿用药特点

小儿脏气清灵，用药力求灵活轻巧，最忌滥用峻药猛剂以图速效[9]。合方虽为数方相合，但并非“大方重剂”。在儿科合方的运用中，所用单方多为配伍精当，药味精简的小方，很少使用药味繁杂的方剂进行相合，临床组方常用的二陈汤、三子养亲汤、泻白散、平胃散、四君子汤等皆属此类，以精简效方为合方的基本单位已成为儿科合方的重要配伍原则。

小儿疾病用药与成人迥异，儿童用药尤其注重通调内在脏腑，以恢复小儿稚弱脏腑之功能，促进其正常生长发育。合方运用于儿童疾病能够较好地解决主次、标本的治疗问题，可以在小儿治本脏为要的基础上兼顾治标，往往可以取得较优疗效。合方之“合”充分体现出了中和、调和的思维。

4 合方思想在儿科中的具体运用

合方思想在儿科各系统疾病中运用广泛，临床医家结合小儿生理、病理特点，分析儿童疾病发病特点，并紧扣病因病机，灵活运用合方，常可取得较佳疗效。现将合方在儿童呼吸系统、消化系统、皮肤系统三大类疾病中具体运用介绍如下。

4.1 呼吸系统疾病

呼吸系统疾病位居儿童疾病谱首位，儿童常好发肺炎、哮喘、咳嗽变异性哮喘、反复呼吸道感染等，严重危害儿童身心健康。中医将此类疾病概括为肺系疾病，总结其病因病机多为外感兼有内伤，病理产物以风、痰、瘀等夹杂为患，病情复杂且变化最速，故施以合方可发挥其治疗优势，以求周全。如小儿肺炎一病，以肺气郁闭为病机关键，用麻杏石甘汤为主方泻肺平喘，根据病机之异灵活配伍合方，风寒盛则合射干麻黄汤宣肺散寒定喘；风热盛合银翘散疏风清热；痰热盛合清气化痰汤清肺化痰；痰壅腑实合升降散通腑以平肺[10]。病至后期，多正虚邪恋，当祛邪扶正并驱，用六君子汤合麻杏石甘汤以健脾补肺，化痰止咳。

儿童哮喘是临床常见病、难治病，其发作迅速，病易迁延反复，治疗颇为棘手。哮喘病之本在肺、脾、肾三脏虚损，顽痰夙瘀为发病夙根，外邪感触为诱发因素，其治疗重点在于标本同治，全面兼顾。发作期寒性哮喘治以温肺散寒，化痰平喘，方用小青龙汤合射干麻黄汤加减。热性哮喘治以清热宣肺，化痰定喘，用麻杏石甘汤合定喘汤加减。哮喘持续期虚实夹杂多见，当细辨痰之寒热、脏腑之虚，注意证候演变，动态辨证施治，常选用六君子汤、玉屏风散、都气丸以补虚，合用射干麻黄汤、定喘汤以治实[11]。缓解期以正虚为本，尤注肺脾肾三脏，辨证以肺脾气虚为主，则宜肺脾同调，以调肺之玉屏风散合治脾之六君子汤，补肺以固表，健脾以化痰[12]。若肺脾肾三脏俱虚，则以金水六君煎加味，培补脾肾益肺固表，三脏同调。

4.2 消化系统疾病

小儿脾常不足，加之易受外邪侵袭，饮食调护稍有不当，即可导致口疮、泄泻、积滞、便秘等一系列脾胃消化系统疾病，其发病率仅次于肺系疾病。合方在消化系统疾病中应用广泛，如小儿泄泻一病，其病机可概括脾虚湿盛，而小儿之脾贵在运，故应以运脾化湿为治疗原则，常用温胆汤为基础方分消湿邪[13]，健运脾胃，临证风寒致泻则合用藿香正气散解表化浊，湿热盛合葛根芩连汤清利湿热，伤食作泄合保和丸健脾消食，脾虚较甚则合用四君子汤专注补脾。积滞是小儿最为常见疾病之一，若喂养不当，乳食不节，可致脾胃运化失常，乳食停聚中脘，积而不化，气滞不行，治疗重点在于恢复脾运，故用枳术丸理气运脾消滞，若积于乳者合用消乳丸，积于食者合用保和丸，若食积化热者可合用泻黄散清泻脾热，若脾虚夹积者可合用健脾丸补运兼施。综合分析在小儿脾胃疾病中所用合方中多选用简效佳的小方，且用方之旨皆在一“运”字，以恢复脾胃运化功能为目的，充分顺应于小儿脾胃特性[14]，符合小儿疾病倡用轻灵的用药原则。

4.3 皮肤系统疾病

随着社会经济发展，儿童受饮食、环境等因素的影响，皮肤病发病率呈明显上升趋势，湿疹、荨麻疹、痤疮等疾病在儿童中尤为常见[15]。小儿肌肤薄弱，脏腑娇嫩，一旦内在脏腑失和则易显病象于外，而发为皮肤疾患，此即《内经》所述 “有诸内者，必行于外”之义。由于儿童皮肤病发病具有内外联系的显著特点，故治疗应当遵循内外合治的原则，而合方正能充分发挥这种治疗优势，适用于儿童皮肤病。湿疹病因病机总不离一“湿”字，或为外感或为内伤，虽其病证复杂多变，但究其根本在于脏腑内伤，湿邪壅盛[16]，故治疗当调和脏腑，疏泄水湿，可用健脾行气利湿之二陈汤为基础方，并根据具体病机病症配伍方剂，若在外为风湿所侵，可合用消风散祛风除湿以解其表，若湿热蒸盛，可合用薏苡竹叶散以助清利湿热病邪，若日久脾虚明显，可合用参苓白术散补脾利湿。合方运用治疗青少年痤疮亦具有显著疗效，痤疮患儿多饮食肥甘，内蕴湿热之体，脾胃运化失常，治疗仍应遵循《内经》之旨，调内在脏腑以治其本，可用温胆汤通利三焦湿热，使脏腑安和[17]，由肺经风热所致者，可合用银翘散专清肺经风热，若肠胃湿热炽盛，可合用茵陈蒿汤苦寒清利湿热。