宋红敏

(吉林医药学院直属医院，吉林 吉林 132013)

大黄最早记载于《神农本草经》中，具有凉血解毒、逐瘀通经的功效。在临床治疗肝肾胃肠疾病和排毒养颜、降脂减肥的中药方中，普遍可见大黄的存在。虽然大黄具有较高的药用价值，但在对血虚气弱、脾胃虚寒、胎前产后患者进行治疗时，要慎服大黄。目前，大黄误用和大黄滥用情况在临床屡见不鲜，尤其是大黄使用时间过长、剂量不合理问题更是十分严重。因此，本文对大黄的毒性和合理应用进行探究，以保障大黄的用药安全。

1 大黄毒性

1.1 肾毒性

实验证明，动物在服用大黄后，通过白介素1B途径，大黄素可抑制机体肾小球系膜细胞的增长；同时，也可抑制外基质的积累，最大程度避免粘连的出现，缓解粘连形成。另外，研究表明，长期灌胃大黄的大鼠肾尿素氮、胱抑素C和肌酐等水平显著增加，无形中影响着肾小球的滤过率，具有潜在肾毒性。

1.2 肝毒性

研究显示，使用较小剂量的大黄可对肝损伤的大鼠起到治疗作用，且治疗效果随着剂量的增加而降低[1]；若大黄使用剂量过大，则会对正常大鼠的肝脏造成损伤，且大黄药物的肝毒性和大鼠年龄存在正相关关系。因此老年患者应用含大黄药物时，要严格控制使用时间和使用剂量。

1.3 致癌作用

肿瘤坏死因子α在机体内适量存在可发挥抵御肿瘤和病原菌的效果，但过量则会与其他炎性因子共同作用，促进癌症的发生和发展。实验证明，持续灌入高剂量大黄，小鼠肝脏内的肿瘤坏死因子α水平会显著提升，且随着大黄灌注剂量的增加，肿瘤坏死因子α水平也会随之增高。提示临床患者长期应用大剂量大黄可能诱发癌症。

1.4 遗传毒性

临床相关体外研究活动表明，在代谢活化情况下，350 mg/L的大黄酸，即可提升小鼠淋巴瘤细胞TK基因突变率[2]。同时，在存在肝微粒体酶制剂的情况下，大黄素还会引起鼠伤寒杆菌TA100的回复突变。另外，当大黄酸和大黄素的剂量不合理时，其也会增加人体相关基因的突变率。由此可见，大黄遗传毒性以大黄游离蒽醌的致死基因突变为显著表现。

1.5 胚胎发育毒性

研究中发现多种类型的大黄皆可导致斑马鱼心率变慢、卵黄囊扩大，同时，会使斑马鱼出现心包水肿和腹部出血等问题。有学者利用胚胎移植技术，检测出在斑马鱼的囊胚期前植入大黄素，则胚胎会出现毒性。另外，相关研究证明，芦荟大黄素对未成熟斑马鱼胚胎具有致死的作用，但其对发育相对成熟的胚胎并不具备明显的毒性，且在斑马鱼孕前长期对其进行大黄灌服，也未发现胚胎存在明显毒性[3]。基于此推测，在临床产妇孕前和孕后期，对其合理应用大黄，并不会对胚胎产生毒性；但在致畸敏感期内，大黄的应用则很大可能对胚胎产生毒性。

1.6 生殖毒性

动物实验显示，对大鼠进行长期大黄水提物灌胃，会导致大鼠出现血清性激素水平下降、生殖器官萎缩等。且毒性程度和大黄使用剂量和使用时间呈正相关。

2 大黄的合理应用

2.1 炮制解毒

在东汉张仲景的《金匮玉函经》中，指出大黄“皆去黑皮，或炮或生”，这也是有关于大黄炮制最早的记载。目前大黄已经具有二十多种炮制方法，其中熟大黄、醋大黄和酒大黄较为多见。一般来说，生大黄性苦寒、伤正气，而经由炮制后，则寒性和泻下作用会明显降低，其具有的活血化瘀和泻火解毒功效则会显著强化[4]。结合鞣质、蒽醌成分可降低大黄的毒性。相比于生大黄而言，炮制后的大黄毒副作用明显降低，其中，熟大黄和大黄炭减毒效果最为理想。

2.2 配伍解毒

中医配伍用药主要致力于发挥减毒增效。在古代，医者普遍应用大黄和理气药、活血药和解表药等配伍应用，以对多种疾病进行治疗。现代临床研究发现，通常情况下，将大黄和姜黄进行配伍，能够发挥降血脂的效果。将大黄和土茯苓配伍，用于慢性肾衰竭患者中，能够取得确切的效果，且可以强化降浊利湿功效。同时，与土茯苓配伍后，大黄的峻猛之性也可以稍微得到缓解。将大黄和黄连、甘草配伍制作泻心汤，其对患者肝肾造成的毒性也显著低于直接对患者应用大黄[5]。原因可能是药物配伍后，蒽醌类成分明显降低。但需要明确的是，大黄药效和毒副作用的发挥，并不是简单的受蒽醌类成分溶出量影响，还受复方内其他配伍药物的用量和类型因素制约。

2.3 辨证用药

传统中医辨证论治为认识疾病和治疗疾病的基本原则，通常八纲、经络、病因和气血津液等辩证方式为常用的辩证法。中医医师依据辨证结果，针对性选择疗法，以保障用药的合理性[6]。在《医法圆通》中有言：药若对症，砒霜可作为良药，药不对症，人参可作为砒霜。由此可见，在临床实践中合理应用大黄，不仅能够充分发挥其功效，同时还可避免患者出现毒副作用。

2.4 剂量的合理应用

临床应用大黄剂量不同会产生不同的药理作用。一般给予患者小剂量的大黄，可发挥收敛止泻效果。通常对于泻下患者，可应用顿服方式，剂量为6～15 g;对于急症和重症感染患者，则剂量需调整至30～60 g。患者在实际应用阶段，务必要严格遵循说明书和医嘱，结合具体机体状态，科学选择剂量，按疗程服用。相关研究发现，接受手术的胃肠肿瘤病人服用0.9 g/(kg·d)的生大黄，有利于术后胃肠道功能的恢复，且可以降低并发症出现风险；若剂量增加到1.2 g/(kg·d)，则患者的腹泻次数会显著增加[7]。动物实验显示，对于肝损伤大鼠，应用低、中剂量的熟大黄治疗效果显著，但应用高剂量大黄则会加重大鼠的肝损伤情况。因此，临床在为患者应用大黄治疗时，需秉持中医辨证论治原则，科学确定用药疗程和用药剂量。如此，方可在保障治疗效果的同时，降低大黄的毒副作用。

2.5 大黄的鉴别使用

作为典型的“一药多源”中药，2015年我国药典正式将唐古特大黄、药用大黄和掌叶大黄称为正品大黄。同时，将市场上存在的藏边、河套和华北大黄等，称之为伪品大黄。严格来说，正品大黄和伪品大黄的功能、毒性存在显著差异，且三种正品大黄间的泻下作用也不尽相同[8]。但在临床实践中，常常出现伪品大黄替代正品大黄、正品大黄混用和正伪品大黄混用的情况，同时也存在以次充好、药渣再入药和农药残留过多问题。上述因素皆会对大黄的临床疗效产生影响，严重时甚至会威胁用药者生命安全。基于此，临床一定要重视入药大黄的质量优劣，并对来源加以鉴别，以确保用药的安全性和有效性。

综上所述，大黄既具有毒性作用，也具有治疗价值，其所含有的毒性成也恰恰是临床所需的药效成分。因此，临床医务工作者在使用大黄时，要严格遵照中医药相关理论，客观理解大黄的效果和毒性，遵循中医特征和中医理论，构建新颖完善的中药用药安全性评价体系。