黄玉，翁双燕

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000；2.重庆市中医院，重庆 404100）

0 引言

异位妊娠俗称“宫外孕”，是因胚胎非正常宫腔内着床、发育引起，输卵管是最好发部位，约占异位妊娠的95%[1]。随受精卵在输卵管内生长发育，会造成输卵管妊娠流产，严重者可导致输卵管妊娠破裂、短期内腹腔大量出血而威胁生命。因此，输卵管妊娠的治疗方法需根据孕周大小、包块是否发块破裂、以及患者生育要求等各方面综合考虑。作者导师翁双燕为重庆市名中医，从医近30年，潜心研究运用中西医结合治疗妇科疑难杂症，并对输卵管妊娠的诊治有独特的见解。我师认为，消除异位妊娠病灶是治疗异位妊娠的根本目的，保障患者后续的正常妊娠是治疗异位妊娠的宗旨，治疗中应尽可能选择低损伤、低药物副作用、保障妊娠几率的方法进行治疗，按照“异位妊娠（气滞血瘀证）-盆腔炎（瘀热阻滞证）-不孕（肝郁肾虚证）”的治疗思路，现将翁双燕教授采用分期辨病辨证、中西医药物共用、保守治疗异位妊娠案1例进行总结。

1 临床资料

1.1 病史

患者李×，女，29岁，因“停经39天，阴道出血13天”于2021年6月2日初诊。患者平素月经周规则，周期30天，期5-6天，经量正常，色红无血块，伴痛经。白带量少色白，无异味。LMP:2021.04.25。13天前(2021.05.01)患者无明显诱因出现阴道少许出血，咖啡色，不伴下腹疼痛、坠胀，无腰酸。患者精神状态良好，纳眠、二便正常。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。于2021.06.01自测尿HCG弱阳性。于重庆市妇幼保健院查2021.06.01血HCG 712.2mIU/mL，妇科彩超：于左侧卵巢旁见大小约1.1cm×1.0cm异常不均质稍高回声区，边界不清，于卵巢分界欠清，其内见大小约0.4cm×0.4cm无回声区。CDFI：其周边见点状血流信号。提示：左侧附件异常回声：异位妊娠？。既往史：既往健康状况良好，否认梅毒、肝炎、艾滋等传染病病史，否认心血管系统、呼吸系统、内分泌系统等慢性疾病病史，否认手术史、外伤、输血史，自诉对“头孢类抗生素”过敏。婚育史：未婚，G1P0，有生育要求。专科查体：外阴发育正常，已婚未产式，无白斑，见血迹；阴道通畅，见少许深咖色分泌物；宫颈光滑、无明显充血，无触血；宫体常大、前位，活动可，无压痛；双侧附件未扪及明显异常。中医诊断：1、异位妊娠（气滞血瘀证）西医诊断：1.异位妊娠。

1.2 治疗

2021年6月2日患者初诊，复查血HCG：208.1mIU/mL，妇科彩超：左侧附件区探及约9mm×8mm稍高回声，边界不清与卵巢关系密切。予以自拟化胚方，加紫草10g，益母草15g，苍术10g，十五剂，水煎服，每日1剂。

2 0 2 1 年6 月2 3 日二诊，诉阴道出血较前减少，呈咖啡色分泌物，量时多时少，无腹痛或腰酸等不适。2021-06-23血HCG 1248.6mIU/mL；妇科彩超：左侧卵巢旁探及约7mm×5mm稍高回声。西医诊断：持续性异位妊娠；中医诊断：异位妊娠-气滞瘀阻证，治疗上在初诊方基础上联合米非司酮片50mg/次一日两次口服。

2021年6月28日三诊，仍有间断性阴道少量咖啡色分泌物，无腹痛、肛门坠胀等不适。2021-06-28血HCG446.2mIU/mL；妇科彩超：左侧卵巢旁与之相连见大小约16mm×15mm稍高回声团块。目前异位妊娠灶较前增大，但血HCG值较前明显下降，与患者及其家属沟通后，暂不收治入院，继续予化胚方联合米非司酮治疗。

后患者规律门诊复诊，每3-7日复查血HCG值，每10-12日复查妇科彩超，治疗上均以化胚方为基础方，联合非司酮片50mgBid口服，根据患者四诊情况，脾虚加党参30g、白术15g，痰湿较盛加加苍术10g、佩兰10g，睡眠欠佳加合欢皮15g、首乌藤15g，共治疗1月。

2021年7月25日四诊，患者诉间断阴道少量咖啡色分泌物，无腹痛、肛门坠胀等不适。2021-07-25血HCG27.3mIU/mL；妇科彩超：左侧卵巢旁与探及一低回声，大小约12mm×8mm×13mm。考虑患者杀胚即将完成，治疗上予以化胚方联合桃红四物汤，加丝瓜络15g、路路通15g，共10剂，煎服法同前。停用米非司酮片，加用中药封包治疗（科室协定1号方）外敷，共10天。

2021年8月23日五诊，患者月经来潮，LMP：2021-08-14，7天净，经色红，夹少量血块，稍痛经，伴腰骶部酸胀感。舌质红，苔薄黄，脉细弦。2021-8-08血HCG＜1.2mIU/mL；子宫附件彩超：子宫及双侧附件区未见明显异常。中医诊断：盆腔炎-气滞血瘀证；西医诊断：异位妊娠后盆腔炎。治疗上予自拟盆炎方，加延胡索15g、路路通15g、丝瓜络15g、香附10g、小茴香10g，辅以外治法中药封包治疗、中药直肠滴入治疗、直流电药物离子导入疗法（均为科室协定1号方）、贴敷疗法（双侧归来），共治疗3月，每月20天。并嘱咐患者下次怀孕前先行输卵管造影检查。

2021年12月28日六诊，LMP：2021-12-25，经量适中，无痛经，诉腰骶部酸痛较前减轻。2021-11-29子宫输卵管碘油造影：双侧输卵管通畅。西医诊断：月经不规则；中医诊断：月经后期-肝郁肾虚证。予以自拟助孕1号方加炒蒺藜15g、香附10g、月季花15g、路路通15g、丝瓜络15g、佩兰10g，共治疗2个月，每月月经后期（卵泡期）服药15天。嘱咐患者规律检测排卵，为避免再次输卵管妊娠发生，以右侧卵巢排卵时指导同房受孕。

2 0 2 2-0 2-0 5 妇科排卵检测：宫内膜居中，厚约：11mm，右侧卵巢中见卵泡大小约16mm×15mm。

1.3 预后

2022年2月24日七诊，LMP：2022-01-25自行验尿HCG阳性，偶有腰酸，无腹痛、阴道出血等。HCG230.8mIU/mL，E2299.00pg/mL，孕酮7.22ng/mL。西医诊断：妊娠状态-异位妊娠待排；中医诊断：胎动不安（肾虚证）。患者要求保胎治疗，予黄体酮注射液20mg肌肉注射、口服地屈孕酮片20mg每日两次补充孕激素，中药予以寿胎丸加减口服，辅以穴位贴敷治疗（为科室协定保胎穴位组）共同补肾保胎。患者于孕7+周时复查HCG28814.8mIU/mL，妇科彩超：宫腔内见20mm×15mm×15mm的孕囊，可见卵黄囊，胚芽3mm，可见原始心管搏动。后患者规律复查血HCG翻倍理想，孕酮水平升高且稳定，嘱其孕10周至产科建档，电话回访患者诉产前无异常腹痛及阴道出血，定期孕检未见异常，预产期：2022年11月02日。

1.4 讨论

异位妊娠以输卵管部最为好发，其病因包括盆腔感染性疾病、盆腔手术史、输卵管子宫内膜异位症、输卵管妊娠史或手术史、节育器安置、紧急避孕药使用等，随着辅助生殖技术的发展及规范应用，异位妊娠发生率也逐渐上升。根据患者生命体征情况、异位妊娠包块大小、患者后续生育要求等不同，异位妊娠的治疗亦不同，需全面综合考虑，选择最合适的治疗方法，目前主要治疗手段包括手术治疗、药物治疗和期待治疗。期待治疗适用于病情稳定、血HCG极低且呈逐日下降的患者，除此之外均需医学手段干预。手术治疗分为根治手术和保守手术，保守手术即清除异位妊娠病灶、保留输卵管，是有生育要求、生命体征平稳患者的较好选择，但患侧再次发生异位妊娠的几率可高达8倍[2]。药物治疗适用于病情平稳，病灶包块未发生破裂的患者，即可保留输卵管等生殖器官，又能一定程度的安慰患者的心理。西药常见的药物有甲氨蝶呤、米非司酮、高渗葡萄糖、天花粉等。甲氨蝶呤作为杀胚首选的西药，通过干扰嘌呤核苷酸及蛋白合成而起到杀胚作用，但其作为化疗药物，有较大的骨髓抑制、消化道反应、粘膜溃疡等毒副作用[3]。相关研究表明，运用中西药联合治疗可以减少不良反应[4]，治疗结束后的长期发病因素管理，更是达到宫内正常妊娠的重要部分。

异位妊娠归属中医学“妊娠腹痛”“癥瘕”范畴，其主要病机为少腹瘀血阻滞，致气血失调、冲任不畅，治法当活血化瘀、消癥杀胚，用药后血HCG下降并连续3次阴性，症状、体征消失即显效[5]。我师强调，治病必求本，异位妊娠病已即成，治法明确，但引起异位妊娠的病因必以气滞血瘀、痰湿阻滞的“盆腔炎性疾病”为主要线索。再者，孕卵积久而聚成有形之邪，日久易成积聚、癥瘕，此乃瘀血内阻，瘀久则生热，瘀热互结于陈旧病灶处，阻碍孕卵的运输，易再次发生异位妊娠。故在杀胚完成后，需立即承接“盆腔炎-瘀热阻滞证”治疗，活血化瘀以消癥瘕，行气通络以行气滞，清热解毒以散郁热。我师认为，异位妊娠病根在胎元中正不足、冲任气血阻滞，肾虚血瘀为病因，也为病情发展结果，虚实夹杂之实质也，故再次备孕时，重在补益肾精、疏肝行气，精足则胎元实，气行则淤阻化，需按照“不孕症-肝郁肾虚证”治疗，扶正固本、调理冲任，方获良效。

翁师自拟化胚方由宫外孕Ⅱ号方联合桃红四物汤加减组成，丹参、赤芍、桃仁组成宫外孕Ⅱ号方，诸药均有活血化瘀作用，三棱、莪术破血逐瘀、消痞散结。现代研究表明，宫外孕Ⅱ号方可提高血浆纤维和血浆胶原酶的活性，调动巨噬细胞对包块的吞噬功能，从而促进异位妊娠包块的吸收[6]。桃红四物汤中红花、桃仁破血之功强劲，专以活血化瘀；当归活血，《本草再新》载治“血脉不和……堕死胎。”芍药养血和营止痛，川芎活血行气，调畅气血。全方配伍使气机畅、瘀血祛。有相关研究显示，桃红四物汤具能够促进异位妊娠包块吸收及输卵管蠕动功能恢复，能促使未破损型异位妊娠患者输卵管通畅[7]。蜈蚣、全蝎通络散结，《王楸药解》言全蝎能“穿筋透骨，逐湿除风”，蜈蚣能“拔脓消肿”，二药常相须为用，疏通经络、散结消癥之力益章。香附味香而辛，香则行气滞，辛则能升散，《本草纲目》载香附“得三棱、莪术则消磨积块。”天花粉功能消肿排脓，现代研究表明，天花粉对胎盘滋养层细胞有一定的专一性，所含的天花粉蛋白对胎盘滋养层细胞产生破坏所用，抑制细胞内蛋白合成而致胚胎死亡，以此解除异位妊娠病灶黏附的目的[8]。以上诸药同用，共凑行气活血、化瘀散结、通络消癥的功效，可有效杀胚，收获良效。中医治疗注重整体、因人施治、辨证施治，西医治疗作用定位强、疗效快捷，中西医结合治疗，分阶段论治，相得益彰，良效甚佳。