崔柳君，李琴，张群

（济南市中医医院,山东 济南 250000）

0 引言

社区相关性肺炎（ community acquired pneumonia, CAP ）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]，是全球常见的三大死亡原因之一[2]。随着生活质量、科学技术及医疗技术的不断提高，我国正逐步进入老龄化社会，60岁以上人口占总人口10%以上，老年疾病在临床医疗疾病中所占比例逐年增长[3]。由于老年人生理功能衰退、呼吸系统结构功能的改变、免疫力低下、以及基础疾病的影响等等，已成为CAP的易感和多发人群，并且为导致老年人死亡的主要原因之一。因此如何快速、正确评价老年CAP患者的病情及进行及时治疗是临床诊治的重点之一。基于CAP发病率的逐渐升高，国内外研究团队开展了较多的回顾性研究和前瞻队列研究，相关病情评估系统逐渐在临床上提出并使用。随着中西医结合的不断深入，中医辨证论治观点也逐渐被应用到CAP的诊疗当中，并取得良好疗效。本文就近年来对CAP的病情评估、相关实验室检查指标及中医证型研究进展进行综述。

1 相关危险因素

CAP是下呼吸道感染的常见类型之一，全球发病率较高、危害较大。导致CAP发生的危险因素较多，相关指南指出，成人CAP的发病率随年龄增长而增加[1]，而老年患者由于年龄的增长、免疫力的退化以及严重的基础慢性病等原因，CAP的发生率更高[4]。既往研究表明，我国CAP发病率高与疫苗接种不广泛[5]、空气污染严重[6]，人口密度大[7]有关。对于老年CAP患者，合并多种慢性基础疾病，如慢性肺心病、脑血管疾病、糖尿病以及各种原因引起的食道功能障碍、鼻饲管及人工气道损害正常呼吸道防御功能等均可导致发病[8]。相关临床试验表明，血清白蛋白低、饲养宠物、吸烟、糖尿病、支气管疾病、粉尘接触[9]，合并脑梗死、革兰阴性菌和真菌感染[10]是老年社区获得性肺炎发病的独立危险因素。另外，长期吸烟史、饮酒、营养不良、全身功能状态差、服用免疫抑制药物或抗肿瘤药物等因素亦可增加老年CAP的发病[11]。

2 CAP相关实验室指标

随着检验技术的提高，新的生物标志物逐渐运用到临床检查当中，根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》推荐，外周血白细胞计数及分类是CAP患者检查的主要指标，但在相关临床试验中提出其他生物标志物亦与CAP病情程度具有相关性。金晓玲[12]、王陶伟[13]的临床试验结果中显示，降钙素原（PCT）、D-二聚体（D-D）、C反应蛋白（CRP）在CAP患者血清中呈高表达状态，且在一定范围内随着病情严重程度而增加。陈志海[14]等的研究报告提示随着CAP患者PSI分级提高，其PCT水平明显提高。娄坚江等对120例CAP患者的PCT、D-D、白介素-6（IL-6）及N端脑钠肽前体（NT-proBNP）变化与PSI评分进行相关性分析，得出CAP患者血清PCT、D-D、IL-6及NT-proBNP水平异常升高，并与肺炎严重程度指数（PSI）呈正相关[15]的结论。刘杰峰[16]等认为乳酸脱氢酶（LDH）、血清淀粉样蛋白A（SAA）与CAP患者病情程度相关，可反应CAP患者病情严重性。但是由于PCT可选择性地对系统性细菌感染、相似菌感染及原虫感染有反应，而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应，相关国外研究认为肿瘤坏死因子和白介素-10（IL-10）在CAP患者病情评估上较PCT更具有优势[17]。Bacci等认为血清IL-6和TNF-α水平与CAP患者的早期死亡相关[18]。钟明媚团队在血清血管生成素-2（Ang-2）与老年CAP患者的相关性研究中发现，相较于健康人群，老年CAP患者的Ang-2水平明显升高，且与CAP严重程度有明显的相关性，因此Ang-2有助于CAP患者的早期分级管理[19]。

3 CAP相关评分系统

根据2019年美国胸科学会（ATS）和感染性疾病学会（IDSA）在联合制订的CAP指南中推荐使用CURB-65评分和肺炎严重程度指数（PSI）作为评估CAP病情严重程度的客观标准。我国指南中列举了CURB-65、CRB-65、PSI、CURXO、SMART-COP评分，这几种评分系统各具特点，可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助。通过对国内和国外的CAP诊治指南的进一步解读，均推荐CURB-65评分进行CAP病情严重程度评估[1]。在一项多个评估系统对CAP严重程度进行评估的荟萃分析中认为，PSI、CURB-65评分系统对患者30天死亡风险的预测价值较大，而对于需要收住ICU的风险评估SMART-COP 的预测价值较PSI及CURB-65评分大[20]。但另有研究指出CURB-65评分与PSI评分相比，对CAP患者30天死亡率的敏感度低[21]，而PSI评分系统虽然评价角度全面，但评分和计算方法过于复杂，不利于临床操作，且年龄因素所占权重较高，易低估年轻CAP患者的病情程度[22]。为了弥补现有评分系统的缺陷，一些新的评分在临床中产生。刘金亮等人在CURB-65评分系统基础上加入LDH、白蛋白、和血小板计数三个指标,称为EexpandedCURB-65评分，利用此评分对1640例CAP患者进行评估，通过ROC曲线分析其预测的30天死亡率的总体敏感性和特异性优于PSI和CURB-65评分系统[23]。Uranga Ane等人对2351名患者进行前瞻队列研究，制定了oneyearCAPSI评分系统以预测CAP患者一年死亡率，与目前的PSI、CURB65相比，该评分系统显示出更好的预测能力[24]。另外还有一些评分系统也都被证实可以用于评估CAP严重程度及死亡率，如序贯器官衰竭评分（SOFA）和快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）[25-26]、改良早期预警评分（MEWS）[27]等。

虽然临床上使用实验室检查可以预测或评估CAP患者的临床结局，但敏感性或特异性有限，而单一使用相关特定评分系统对CAP患者病情评估也存在一定的局限性，故有临床研究将实验室检查与相关特定评分系统结合评估或预测患者病情程度及结局。如孙纯等人研究结果提示血清HMGB-1联合PSI或CURB-65评分系统可以增加老年SCAP患者短期不良预后的预测效能[28]。包榕等认为CAP患者预后不良与细胞免疫功能减低密切相关，APACHEⅡ评分预测CAP预后的价值较高，可监测CAP患者全身健康状况及T淋巴细胞亚群计数为评估其预后提供重要信息[29]。张嘉宾等研究血清降钙素原、活化部分凝血酶原时间联合肺炎严重指数评分对评估老年社区获得性肺炎严重程度及预测预后的价值结果提示，血清PCT水平及PSI评分越高提示老年重症肺炎患者预后越差；APTT与PSI评分呈正相关，APTT延长可能会加重老年CAP严重程度[30]。

4 CAP中医证型研究

证型是中医学特有的概念，是对疾病发展过程某一阶段的病理特征中某一阶段的病理特征概括，是确定治法、处方遣药的依据。随着中西医结合治疗的广泛开展，肺炎中医证型的分布以及相关的实验室检查的相关性研究取得了较大进展，体现了中医“证”具有一定的客观依据[31]。CAP临床多表现为咳嗽、咳痰、发热等症状，其特点与中医学“风温”、“肺热”类似，属中医“风温肺热病”范畴。目前中医与西医不断融合，在辨证论治的中医思想指导下，从证候方面着手疾病的诊疗已积累了丰富的经验，但因学术流派、辨证体系及语言措辞的差异，不同的临床指南或诊疗方案给出了不同的辩证分型，国家中医药管理局医政司《22个专业95个病种中医诊疗方案》将社区获得性肺炎分为邪犯肺卫、痰热壅盛、痰浊阻肺以及正虚邪恋四个证型。2017年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中确定的风温肺热病的临床分型包括风邪犯肺证、痰热壅肺证、肺胃热盛证、热闭心包证、气阴两虚证、邪陷正脱证。齐蕊涵等人在为获得《中医药单用/联合抗生素治疗社区获得性肺炎临床实践指南》的推荐中医证型进行的相关研究最终推荐证型为风热犯肺、痰热壅肺、气阴两虚3种证型，并单列社区获得性肺炎重症肺炎，将肺热腑实、邪陷正脱、热陷心包列于CAP重症肺炎条目下[32]。通过对临床文献的查阅，对CAP的中医分型一般多采用《22个专业95个病种中医诊疗方案》和《中医病证诊断疗效标准》的分型。

近年来，CAP与中医证型相关性研究逐渐开展。有研究发现，CAP患者不同年龄与证型分布存在统计学差异，青年阶段主要以风热犯肺、痰热壅肺为主，中年阶段主要以风热犯肺、痰热壅肺、肺胃热盛证为主，老年患者主要以风热犯肺、痰热壅肺、气阴两虚、肺胃热盛证为主[33]。重症CAP，临床证型以痰热壅肺证、邪陷正脱证、气阴两虚证、痰湿阻肺证 4 个证型为主[34]。将CAP与中医证型、炎症因子及代谢组学进行相关性研究发现，CAP风热袭肺证与痰热壅肺证患者外周血中D-D、TNF-α、IL-6存在差异，且两种证型在脂质代谢方面也存在差异[35]。施良虎等对中医证型与白细胞计数（WBC）、CRP、D-D、PCT等炎性指标临床观察发现，CAP各炎性指标在不同中医证型间其数值存在差异，具有一定的规律性[36]。谢雅婷等认为CAP中医证型与WBC、CRP、降钙素原、炎性细胞因子等炎症指标以及凝血指标、免疫功能指标、细菌学、影像学存在一定联系，相关研究为CAP中医辨证分型提供了微观辩证依据[37]。

5 结语

目前，临床对CAP病情程度的评分系统与炎性因子等实验室检查、生物学标志物进行了较多的相关性研究，CAP与中医证型分布特点、以及各证型与实验室检查等指标的相关性研究也正在逐步开展。但是对CAP严重程度与炎性因子及中医各证型的相关性研究较为少见，因此若将CAP评分系统与相关实验室指标或生物学标志物的表达水平以及中医证型相结合对患者的病情进行评估，可提高临床诊疗过程中对疾病发展预测的准确性，亦能够实现中医“未病先防，既病防变”的“治未病”思想。