杨 梅

(金乡县人民医院，山东 金乡 272200)

急性闭角型青光眼属于临床发生率较高的视力障碍性眼部疾病，其典型表现为眼压异常升高，进入急性发作期患者会有头痛、眼痛、视力衰退等症状[1]。因患者周边虹膜对小梁网造成堵塞，或者小梁网永久性粘连致使房水外流受到阻碍，使晶体皮质产生变性引发浑浊，使原有白内障进一步加重，两者相互影响[2]，不但增加临床治疗难度也提高了致盲风险，对患者生理、心理与生活都造成严重威胁。原发性闭角型青光眼合并白内障(PACG-C)在以往主要采取小梁切除术治疗，再于6个月后择期进行二次白内障手术，虽然能够缓解眼压，改善视力，但手术之间间隔太久难以保障患者的依从性及安全性[3]。随着医疗技术发展，近来对PACG-C用白内障超声乳化+人工晶状体植入术联合小梁切除术，疗效突出且避免二次手术可能带来的风险[4]，为深入了解该术式在PACG-C患者中的应用及推广价值，将2019年～2021年收治88例患者资料整理如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：纳入2019年2月～2021年6月在本院住院就诊88例原发性闭角型青光眼合并白内障患者，用随机数字表将患者分为对照组、观察组，每组44例。对照组男21例，女23例；年龄47～74岁，平均(61.32±2.54)岁；病程1～3年，平均(2.14±0.57)年；患眼位于左侧13例，右侧21例，双侧10例。观察组男22例，女22例；年龄45～72岁，平均(60.84±2.51)岁；病程1～3年，平均(2.09±0.61)年；患眼位于左侧15例，右侧19例，双侧10例。两组患者在上述资料组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。已向患者说明研究内容并取得其知情同意书，经本医院伦理委员会审核后批准展开。纳入标准：①与《实用眼科学》中关于急性闭角型青光眼合并白内障相关诊断内容符合且满足手术治疗指征[5]；②经查肝肾功能、血尿常规等指标无异常；③确认并无内眼手术治疗病史；④在进入本研究前2个月内未使用诸如血管扩张药物等可能对数据产生影响的情况。排除标准：①合并病情相对严重的全身慢性疾病；②在随访期间出现其他类型的眼部疾病；③术后发生情况严重的脉络膜脱落；④术后出现继发性青光眼；⑤患者明确拒绝或者终止本研究。

1.2方法：患者术前进行视野、眼压及房角等常规检查，说明手术流程、治疗风险及术后可能出现的并发症，在术前3 d滴抗生素眼药水，将患者眼压尽量下降到正常范围。观察组患者术前6 h用双氯芬酸钠滴眼液滴眼3次，术前30 min用复方托比卡胺滴眼液进行散瞳，常规消毒铺巾，用爱尔卡因进行表面麻醉，2%利多卡因做球周麻醉；开睑后以穹隆为基底做一范围约为80°的结瓣膜，用半月刀距角巩膜边缘2.5 mm在11点方向做巩膜隧道切口，宽度约为4 mm，进入角膜缘内深度约为1.5 mm，选择规格3.0穿刺刀进入前房，内切口长度约为2.8 mm，在2点钟方向做一辅助切口并于前房内将黏弹剂注入，完成粘连房角、虹膜后粘连分离处理，撕囊镊进行直径约5～5.5 mm的环形撕囊，在囊膜下、核周进行水分离处理，超声吸出晶状体核并将残留皮质彻底处理干净，内切口扩大到3 mm，将黏弹剂注入到前房内囊袋后植入人工晶状体，确认位置合适，将卡米可林注入前房然后等待瞳孔缩小；垂直于角膜边缘将隧道切口两侧剪开，成为巩膜瓣并于下方将大约(2×1.5)mm含小梁组织切除，切除周边虹膜组织，灌注后将黏弹剂吸除干净，恢复虹膜，确认瞳孔缩小居中，前房深度恢复正常，对巩膜瓣间断缝合(约1～2针)，球结膜瓣固定缝合(约3～4针)，患眼包扎后常规应用抗生素、糖皮质激素滴眼液。对照组患者单纯给予小梁切除术，手术操作与观察组相同，术后患眼包扎后常规给予抗感染处理。

1.3评价指标：①功能性障碍滤过泡：患者术后用Kronfeld分型作为评价功能性障碍滤过泡标准，包括微囊状泡(Ⅰ型)、平坦弥撒泡(Ⅱ型)、瘢痕泡(Ⅲ型)、包裹性囊状泡(Ⅳ型)，其中Ⅲ型、Ⅳ型归类为功能性障碍滤过泡[6]。②视力评价：在术前、术后1个月为患者进行视力表检测，分别检测3次后取所得平均值。③眼压、角膜散光度评价：在术前、术后1个月对患者进行眼压及角膜散光度检测，均在3次检测后取所得平均值。④并发症：术后随访1周并记录患者期间出现结膜浅层裂开、前房出血、角膜水肿事件发生情况。

2 结果

2.1两组功能性障碍滤过泡形成率比较：观察组功能性障碍滤过泡形成率11.36%低于对照组的31.82%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后功能性障碍滤过泡形成率比较[n(%)，n=44]

2.2两组术后视力情况比较：观察组术后视力改善情况高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后视力改善情况比较

2.3两组术后眼压、角膜散光度情况比较：观察组术后眼压、角膜散光度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组术后眼压、角膜散光度改善情况比较

2.4两组术后并发症情况比较：在术后并发症事件记录中两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症情况比较[n(%)，n=44]

3 讨论

PACG-C在眼科临床属于常见因眼压突发异常升高合并白内障疾病，患者因视神经萎缩而出现视野变小、视力衰退等临床症状，随着病情恶化有致盲风险[7]。

小梁切除术是对PACG-C传统治疗术式，能够改善眼压，缓解视神经萎缩恶化从而让视力得到一定程度恢复[8]，但在张雪等学者关于PACG-C患者治疗及资料整理中，确认了传统术式不能和切除手术两者合并执行，单纯小梁切除术后需间隔一段时间才能进行后续处理[9]。而这也增加了整体治疗难度，难以有效保障对患者治疗安全性、有效性，在其研究数据中认为二次手术产生二次损伤风险极高，不利于整体治疗效果。本研究中对收治PACG-C患者用小梁切除术治疗，虽然术后视力、眼压、角膜散光度有所改善，但与临床预期还存在一定距离，提示了虽然该术式能够控制病情恶化，但治疗依然存在局限性。

很长一段时间认为PACG-C患者即使存在有药物难以控制的白内障情况，也需要先进行抗青光眼手术，但临床实践[10-12]已经确认了单纯小梁切除术对于前房较浅、白内障晶状体厚度/硬度较高等术后存在一定风险性，随着医疗设备发展完善以及白内障超声乳化手术优化，白内障超声乳化技术已经逐渐被应用到PACG-C患者群体，研究指出，青光眼白内障联合手术不但能够增加前房深度，改善房角结构，对小梁网功能也有良好恢复作用。当前对原发性闭角型青光眼合并青光眼患者开始应用小梁切除术联合白内障超声乳化+人工晶体植入术治疗，单纯小梁切除术对患者治疗不但效果未达预期甚至会刺激白内障病情恶化，而小梁切除手术与白内障手术之间时间间隔越短则预后效果越差[13]。

本研究提示联合术式治疗不会提升患者术后功能性障碍滤过泡形成风险且在安全性方面有良好保障，这可能与超声乳化治疗通过撕囊后结合粘弹剂的方式清除晶状体皮质，并没有介入到手术的任何阶段，不仅有助于保障手术安全性且为术后相关操作降低难度[14]。在术后1个月对两组患者视力做测量评价，观察组视力恢复效果更高，出现该优势原因在于术式对患者的治疗期间不会伤及眼部组织，在对患者进行治疗期间可减少因为避免术式损伤而采取的各项措施，缩短手术时间，同时眼部组织、功能完善对于患者术后视力恢复有直接影响。在术后眼压、角膜散光度评价中观察组患者有显著优越性，明确了观察组患者接受术式不但可改善青光眼高眼压症状，同时可保护眼角膜不受手术操作损伤，其优势与相关研究数据[15]相一致。

综上所述，对收治PACG-C患者应用晶状体超声乳化术+人工晶体植入联合小梁切除术治疗能够有效改善其视力、眼压，且对眼部组织损伤影响较小，安全性高。