张 欢 孙凌云 王雪洋 徐 征

1.哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科，黑龙江哈尔滨 158001；2.哈尔滨医科大学附属肿瘤医院心内科，黑龙江哈尔滨 158001；3.哈尔滨医科大学附属肿瘤医院人事科，黑龙江哈尔滨 158001

医学人才培养的目的是适应我国医疗卫生岗位的需求，推动我国医药卫生事业的蓬勃发展，随着社会发展和科技进步，医学行业面临着诸多问题和挑战，其中医学人才储备和教育是应对挑战的重要环节[1]。临床实习是对在校课堂学习成果的检验和补充，旨在促使医学生快速实现工作角色转变，对医学生技术水平提升、职业素养塑造起着十分关键的作用[2-3]。传统的临床教学多为案例教学，以医学影像教育为主，课堂氛围生硬，教学内容繁杂琐碎，学习者难以理解记忆，所学知识难以在临床实践中灵活运用。故而，在临床实践中缺乏创新和随机应变能力[4]。医学生岗位胜任能力就是适应医疗服务的需求及适应医生岗位的需求，包含临床技能、职业素养、人际沟通、科研能力和终身学习能力等[5-6]。整合式临床教学是将传统教学同问题导向教学及循证医学教学结合起来构成的多元化教学模式，旨在充分发挥多元教学方法优势，以激发学生的学习兴趣和创新精神，更快更高效地提升自身专业能力[7]。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院（以下简称“我院”）将整合式临床教学平台应用于医学生临床实习教学中，以探究其教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2020 年7 月我院乳腺外科和心内科实施整合式临床教学平台构建为分界线，将2019 年7 月至2020 年6 月接受常规教学方法培养的50 名实习医学生设为对照组，将2020 年7 月至2021 年6 月接受整合式临床教学方法培养的50 名实习医学生设为观察组。观察组男30 名，女20 名；年龄23～27 岁，平均（25.11±1.22）岁；乳腺外科21 名，心内科29 名；入组前平均专业成绩为（77.21±4.58）分。对照组男27 名，女23 名；年龄24～27 岁，平均（25.21±1.32）岁；乳腺外科24 名，心内科26 名；入组前平均专业成绩为（75.79±4.34）分。两组实习医学生均由同一组带教老师进行带教，带教老师均具有临床带教资质，两组医学生一般资料比较，差异均无统计学意义（P >0.05），具有可比性。我院为三甲医院，乳腺外科和心内科每年可接收50 名实习医学生，本研究经我院伦理委员会审核批准，所有参与研究的实习医学生均知情同意。

1.2 教学方法

所有入组实习医学生均为临床医学生，我院实习医学生入院实习时间为每年7 月份至第二年6 月份，两组实习生分别为2019 年、2020 年医学实习生。

对照组采用常规讲授式教学法，即由老师先进行理论教学，介绍医院问诊流程，再带领实习生去住院部查房，结合理论学习内容进行现场案例教学。

观察组采用整合式临床教学法[8]，具体措施如下：①整合教学大纲，成立整合式临床教学小组，组内设具有丰富带教经验的科室专家，收集整合各专科临床实践学习的理论知识和临床诊疗技巧，并将收集内容进行汇总、分类、总结，突出专科教学重点。②整合教学资源：在教学资源整合方面，我院充分纳入影像、视频、临床案例等多种教学资源，分类整理后由专家进行审核，提出增删意见，修改通过后制作成教学资源库和教学课件，分别用于老师教学资料参考和学生学习记忆。③整合教学方法[9]，将基于问题的学习（problem-based learning，PBL）和基于团队的学习（teambased leaming，TBL）等优秀的教学方法在不同的教学进度中混合应用，以提高教学效果为基础，根据学生的理解能力、现阶段的实践能力，不同的学生应用不同的教学方法。④整合教学进度，根据学生的学习时间、进度进行分组，将相同学习进度的实习生分为一组，采用“121 金字塔”梯度式培养[10-11]，“1—塔基”（第一层），以基础知识为主，学生在培养过程中接受相关专业的临床专科基础知识，教学过程中注意培养学生的创新意识；“2—塔身”（第二层），专业技能培养，根据岗位特点及岗位责任要求设置相应的课程，本研究纳入的实习生为临床医学生，实习生跟随带教老师进行问诊、查房，积累临床诊疗经验，学习处理医生、患者、家属之间的关系，此外，拓宽学生学习视野，加强医学统计学、流行病学、公共卫生管理等方面的学习，培养以预防为主的公共卫生理念，适应新时代下卫生管理需求。每阶段学习完毕，分小组总结学习经验和不足，小组间定期举行医学知识及实操竞赛，加强团队间协作与交流。“1—塔尖”（第三层），创新培养[12]，注重培养学生的创新能力，促进部分优秀学生具备创新能力，通过循证医学解决患者的健康问题，培养“高素质、重创新、强实践”的整合型创新人才，以满足新时代医生岗位要求。⑤整合评价系统[13]，采用学生与教师双向互评方式整合评价内容，针对医学生，不仅注重评估岗位胜任力、创造力、核心竞争力，还需日常行为审查，包括医德医风、医患沟通、医护协作等；针对教师，评价内容标准包括执教能力如理论教学、专业技能、授课方法、人文素养等，教学评价由各科室权威教授进行监督评估，确保教学评价严格、公正。

1.3 观察指标

①实习成绩：于实习后对两组的临床理论知识和实践能力进行评估，理论知识根据闭卷考试形式进行测验，实践能力根据临床实习表现打分，总分均为100 分，分值越高表示考核成绩越好。②岗位胜任能力[14]：于实习前后采用问卷调查的方式分别从临床基本能力（7 项）、医生职业素质（3 项）、掌握运用医学知识（1 项）、医患沟通能力（2 项）、团队合作能力（1 项）、基本公共卫生合作能力（2 项）、信息与管理能力（1 项）、学术研究能力（2 项），共19 项，按照0～4 评分法评分，分支越高表示该项能力越强。③批判性思维能力[15]：于实习前后采用中文版批判性思维量表（critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV）分别从寻求真相、系统化能力、开放思想、分析能力、求知欲、批判性思维自信心、认知成熟度7 个维度进行评估，总分70～420 分，各维度≤30 分为负性批判性思维能力，31～39 分为意义不明确，≥40 分为具有正性批判性思维能力，分值越高表示批判性思维能力越强，CTDI-CV 综合效度系数为0.89，Cronbach’s α 值为0.90。④教学评价[16]：采用教学评价调查表，分别从理论教学、技能评价、人文素养、临床思维、整体评价5 个方面评估两组教学质量，每个方面总分均为10 分，分值越高表示该项教学质量越高。

1.4 统计学方法

采用SAS 20.0 软件对所得数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考核成绩比较

观察组考核成绩高于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组实习生考核成绩比较（分，）

表1 两组实习生考核成绩比较（分，）

2.2 两组实习前后岗位胜任能力比较

实习前，两组岗位胜任能力各部分评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。实习后，两组岗位胜任能力各部分评分均升高，且观察组高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组实习前后岗位胜任能力比较（分，）

表2 两组实习前后岗位胜任能力比较（分，）

注 与同期对照组比较，aP ＜0.05

2.3 两组实习前后CTDI-CV 评分比较

实习前，两组CTDI-CV 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。实习后，两组CTDI-CV 评分均升高，且观察组高于对照组（P ＜0.05），见表3。

表3 两组实习前后CTDI-CV 评分比较（分，）

表3 两组实习前后CTDI-CV 评分比较（分，）

注 与同期对照组比较，aP ＜0.05。CTDI-CV：中文版批判性思维量表

2.4 两组教学评价比较

观察组教学评价各部分评分均高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组教学评价比较（分，）

表4 两组教学评价比较（分，）

3 讨论

现代医学教学改革多为基于岗位胜任能力的医学人才的全面培养和塑造，要求医学生不仅具备全面的理论知识储备、熟练的临床实践能力，还要求其具备医患沟通、自主学习、学术研究等各方面能力，因此以岗位胜任为目标的教学改革、人才培养是目前医学生实习教学中的重点[17-18]。

本研究以基于“多向整合”理念展开教学方式方法的改革、创新，其对实习医学生的教学影响主要体现在：①整合教学大纲，总结专科教学重点，方便医学生快速把握学习重点；②优化教学资源，全面整合医院学习资源，包括临床影像资料、教学视频、典型案例分析等，通过多渠道讲解促进医学生快速理解记忆学习内容[19]；③改革教学方法，整合PBL、TBL 等多种优秀的教学方法并将其合理应用于各个教学阶段，根据学生的理解能力、实践能力、综合素质的不同，设置阶段教学评估，通过分组操作和经验分享增强学生的竞争意识和团队协作意识[20]；④把控教学进度，采用“121 金字塔”梯度培养式教学，帮助学生明确岗位责任和能力需求，同时拓宽学生视野，充分发散学生思维，树立终身学习和科研理念[21-22]。在教学评估方面，采用学生和教师双向评估模式进行评估，对于学生学习评估在岗位胜任能力和专业度的基础上加入医德、医患沟通、护患协作等方面的评估，更为专业全面；对执教老师，加强专业能力、执教能力方面的评估，严格把控教学评价的严格性和公正性[23-24]。整合式教学旨在深化传统带教的教学模式改革，充分激发学生的学习和创新能力，加深岗位了解和责任意识，实现了传统教学大纲改革，教学模式升级即教育理念转变，帮助学生明确岗位内涵、适应岗位工作，同时增强医患沟通技巧和创新意识[25-28]，故而实习后观察组医学生临床考核成绩更好，岗位胜任能力更强，医学生对教学评价更高。

综上所述，整合式临床教学平台可显著提高医学实习生的理论知识和实践技能，增强其岗位胜任能力、批判性思维能力，临床教学评价较好，可用于临床教学。