边春生，刘少朋，高路盈，张守文

（1.北京大望路急诊抢救医院麻醉科，北京 100122；2.北京大望路急诊抢救医院神经电生理科，北京 100122）

在脊柱手术中，体感诱发电位(Somatosensory evoked potential,SSEP)通常用于监测脊髓的完整性。手术损伤或脊髓缺血可能导致SSEP术中变化。一项关于SSEP 用于脊髓监测的大型多中心研究报告，SSEP 的敏感性为92%，特异性为98.9%，阳性预测值为42%，阴性预测值为99.93%[1]。然而，SSEP 信号可能会受到某些生理变量影响，如血压、PaCO2、PaO2、温度或血红蛋白浓度。麻醉对SSEP 监测也有重要影响。大多数研究表明，在脊柱手术中进行SSEP监测，静脉麻醉优于吸入麻醉。其中七氟醚已被证明以剂量依赖方式降低SSEP振幅并增加其潜伏期[2]。Liu等人发现，在同等麻醉深度下，异氟醚显著降低SSEP振幅，延长SSEP潜伏期[3]。瑞芬太尼是一种非常有效的阿片类药物，使用瑞芬太尼可以减少异丙酚和挥发剂用量，从而降低监测过程中挥发剂对SSEP 的影响[4]。本研究目的是确定采用异丙酚/瑞芬太尼静脉麻醉技术进行脊柱侧弯矫正性手术时，与使用挥发性药物七氟醚/瑞芬太尼联合麻醉相比，是否能减少SSEP抑制。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选取2019年1月-2022年4月在北京大望路急诊抢救医院治疗的60例特发性脊柱侧凸手术患者作为研究对象。入选标准：①年龄12～18 岁；②SSEP监测，无神经功能缺损；③接受选择性后路脊柱融合术患者；④美国麻醉师协会I和II级患者。排除标准：①术前有感觉或运动障碍；②严重心血管和呼吸系统疾病。随机将患者分为两组：七氟醚/瑞芬太尼组和异丙酚/瑞芬太尼组，每组30例。所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

在手术室，在麻醉诱导前进行脉搏血氧饱和度、心电图和自动无创血压常规监测。此外，还对患者脑电双频指数(bispectral index,BIS)进行了监测，以评估麻醉深度。七氟醚/瑞芬太尼组患者术中吸入七氟醚，持续恒速泵注瑞芬太尼0.06～0.15 μg/(kg·min)，维持BIS值在50±5范围内。异丙酚/瑞芬太尼组采用静脉靶控输注异丙酚4 g/L和瑞芬太尼5 μg/L。两组患者均予氨甲环酸20 μg/g静脉滴注全程给予肌松药。

1.3 记录SSEP结果

采用美国Cadwell 公司Cascade 型号神经电生理监护仪监测SSEP。根据国际脑电图电极放置系统，分别将电极置于中心顶点后2 cm Cz(Cz’)和第二颈椎突(C2)上方，参照额中线(Fz)记录皮层和颈椎诱发电位。交替刺激左右胫神经，测量SSEP。刺激电流设置为22～27 mA，持续200 ms，速度3～5 Hz。主要观察麻醉期间5 个时间点SSEP 振幅和潜伏期。5 个时间点分别为：①麻醉诱导前；②麻醉诱导后；③皮肤切口开始时；④椎弓根螺钉植入开始时；⑤插入杆开始时，直到矫正畸形。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析，数据以均数±标准差或百分数表示。组间比较采用t检验或卡方检验。重复测量方差分析用于评估麻醉期间不同时间点SSEP结果。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般特征

两组患者年龄、性别、体质量、身高和体质指数均无统计学差异，具有可比性(表1)。两组患者手术期间温度和平均动脉压均无统计学差异。然而，两组患者BIS值有统计学差异(P=0.011)。在麻醉深度相当情况下，两组BIS值均维持在40～60之间(表2)。

表1 两组患者基线特征

表2 不同时间点BIS、温度和平均动脉压

2.2 两组患者SSEP监测

两组患者在麻醉诱导前(时间1)，颈椎和皮质SSEP 波幅及潜伏期均无明显差异。与异丙酚/瑞芬太尼组相比，七氟醚/瑞芬太尼组在麻醉诱导后不同时间点，皮质SSEP 潜伏期延长，其振幅减小(均P＜0.05)。然而，两组患者在基线和随后不同时间点，颈椎SSEP 振幅和潜伏期无统计学差异(表3)。

表3 不同时间点SSEP监测结果

3 讨论

近年来SSEP 监测越来越受欢迎，并被视为脊柱手术中检测脊髓损伤的标准。它不仅适用于特发性脊柱侧凸，也适用于神经肌肉性脊柱侧凸手术和其他脊柱器械手术。大多数麻醉剂对SSEP 有影响。尽管与异丙酚相比，挥发性药物能更好地从麻醉中苏醒，允许术后早期进行神经功能评估，但它们会导致SSEP 振幅剂量依赖性降低和SSEP 潜伏期增加[5]。然而，异丙酚麻醉对SSEP 监测效果仍优于挥发性药物。研究表明，与异氟醚和七氟醚麻醉相比，异丙酚麻醉对皮质SSEP 的抑制更少，变异性更小[6]。在我们的研究中，发现七氟醚和异丙酚在BIS监测指导下相似麻醉深度下都会影响SSEP 信号。与异丙酚相比，七氟醚导致皮质SSEP 振幅显著降低，潜伏期增加。然而，七氟醚和异丙酚麻醉在颈椎SSEP 波幅和潜伏期方面没有统计学差异。这反映了与脊髓相比，麻醉药物在皮质作用更大。皮层多突触通路记录反应更多地受到麻醉的影响，因为它对突触传递影响比对轴突传导影响更为显著。根据我们的研究，七氟醚和异丙酚在颈椎SSEP 中没有统计学差异。因此，如果颈椎SSEP 是手术期间监测的主要参数，七氟醚可用于脊柱侧凸手术麻醉。

瑞芬太尼是一种非常有效的镇痛药，联合使用时可显著降低挥发性麻醉剂的最低肺泡浓度。在静脉靶控输注中，它还与异丙酚起协同作用。瑞芬太尼在手术中是有益的，因为它可以降低挥发性和静脉麻醉剂浓度和剂量[7]。因此，它可以减少麻醉剂对SSEP监测影响。同时服用瑞芬太尼也可以减少恢复时间，以便术后进行早期神经评估。在本研究中，两组患者在麻醉期间的体温和平均动脉压均无统计学差异。低温和平均动脉压波动已被证明会影响SSEP监测[8]。使用取暖设备将温度保持在正常范围内。麻醉深度保持不变，平均动脉压任何波动都通过服用血管升压药来控制。SSEP变化也可能是由其他生理因素引起的，如缺氧、高热和红细胞压积大幅下降至15%以下，而我们在任何患者身上都没有观察到这种情况。

总之，本研究结果表明，与异丙酚/瑞芬太尼相比，七氟醚/瑞芬太尼麻醉在BIS 监测指导下，对皮质SSEP 产生更多抑制，但对颈椎SSEP 没有显著影响。