冯琪琪，叶孟娜，李耀林，张民杰，秦艳虹

1.山西中医药大学，山西 太原 030000； 2.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030000

“救阴不在血，而在津与汗”出自叶天士《温热论》，是叶天士临床经验的高度总结，指导着现代温热病的治疗。关于“津与液”的理解，有“养津”“止汗”“测汗”“敛汗”等学术观点[1-2]，笔者从疾病的动态变化角度浅析如下。

1 “救阴”含义

阴为阴精[3]，阴精是人体生命活动的重要物质基础[4]，《素问·生气通天论》言：“阴者，藏精而起亟也。”阴藏精以成形，为人之根本。津、液、营、血皆为阴精的具体表现[5]，共同组成人体生命形体的精血形质，滋养全身。温邪从口鼻而入，首犯肺卫，热变最速，传入气分，或邪留三焦半表半里，枢机不转进而内陷阳明，但终归津干火盛，耗伤津液，损及肾液，甚者病深动血，疹色黑晦，阴竭而亡。此乃《温热论》中温病由表入里逐渐加重的病变过程，可见病变后期阴伤最重。结合叶天士《温热论》对温病各阶段的相关阐述来看，在温病治疗的过程中，早期要顾护津液，避免津液亡失，后期则要注重补养津液。

《温热论》指出，温病早期，邪在肺卫，温热之邪或夹风或夹湿，“风挟温热而燥生”“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上。”温热之邪本伤津耗气，若合风邪，两热相劫，煎灼阴液；若合湿邪，蕴蒸蒙蔽，耗损津液。卫分不治，传入气分，出现齿“光燥如石”“齿焦”“舌干少寐”“舌干而色不荣”等胃津耗伤之证。若“不燥胃津必耗肾液”，甚可见“齿如枯骨色”“舌黑而干”等津枯火炽肾精亏竭之证。气分不治传入营血，可见“舌光如镜”等津血不得上荣之证。

叶天士言：“气病有不传血分，而邪留三焦。”湿热相夹，留于三焦半表半里之处，病处内陷外达之候。叶天士以“上下分消”“随证变法”为治则，创三仁汤转枢机，避免里结阳明。若内结阳明，热湿邪内搏，当轻下泻热，不宜与“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛”的峻下存阴相同，选用滑石、竹叶、通草等甘寒淡渗之品，轻下保阴。

由此可见，温病卫分之时有风热、湿热等伤阴之机，气分、营血之分有热盛伤阴、津精亏竭、营血耗伤之实，半表半里之时，还有上下分消、轻下泻热利湿的注意事项。阴精亏损存在于温病全程。叶天士重视津液，提出：“津液不竭，其人必不死；其死，亡津液也。”可见温病过程中顾护津液、补养阴津的重要性。

2 汗、津、血皆为阴精，同源互生，皆不可轻视

《温热论》强调阴，阴为阴精之意，维持人体生命活动的根本。具有营养、滋润和濡养作用的阴性物质皆可称为阴精[6]，精、血、津、液等皆属于阴精范畴。狭义阴精为肾精，精、血、津、液等是肾精气化的具体表现[7]。无论是前者的根据性质分类还是后者根据同源性归属，皆指出了精、血、津、液等在某种程度上的共通性，同归于阴。叶天士认为的“救阴”是要关注汗、津、血。汗、津、血虽为不同的物质，但此三者同源互生，可相互转化，实则为一。

《灵枢·痈疽》言：“津液和调，变化而赤为血。”水谷入于胃，腐熟运化而成水谷之精，上输于脾，脾气散精，上输于肺，通调水道，津液输布全身；肺朝百脉，又令浊气归于心，奉心化赤为血，津液和调，化生成血。津血皆来源于水谷之精微，受脏腑气化而生成，津血同源，津又能化生成血。津血一体，津液亏损，血液化生乏源，津亏则血竭。津液除了血这一种表现形式外，还以汗的形式表现出来，《灵枢》就有“腠理发泄，汗出溱溱，是为津”的论述，还提出：“夺血者无汗，夺汗者无血。”指出了津血为汗之源。津化血化汗，津血化汗，汗、津、血三者以津液为一统，是津液的不同表现形式，精、血、津、液皆为阴精。

3 救阴非不在血，而为不全在血

血液由津液、营气、肾精化生而来，其中营气、津液为血液的主要物质基础。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”营气泌津液，津液化赤成血，津液为化生血液的中间环节，血液为津液及肾精的化生产物。温病的治疗，重视阴精阴液，阴血的治疗亦包括其中。但阴血的损伤多见于热入营血之时，邪热炙盛，煎灼津液，津液亏损，损及肾精血分，津液肾水亏竭，血化乏源，津伤燥热，邪热进一步炼灼精血，血液受劫，其结果一则耗损血液，脉道空虚，心神失养；二则热盛破血妄行，斑点隐隐。

叶天士所言的“救阴不在血”并非不顾及阴血，而是在温病特定的阶段使用阴血药物。将血与阴的概念分离开，打破两者混为一谈的局面，避免治血取代救阴。病处营血阴血受损之时，从治血而论，治当清热养阴凉血散血。

治疗阴血亏虚为顾护阴精的一个方面。温热毒邪侵袭，最易损伤津液，其次为伤营血，津伤甚者，津亏而血竭，若立即补阴血以“救阴”，恐有形之血难以速生[8]，津血同源本一体，故叶天士强调救阴在津与汗，养津液以补血源充脉道。王孟英对此亦有解释：“救阴须用充液之药，以血非易生之物，而汗需津液以化也。”温病热入营血，不仅仅有津亏血竭，还存在着血瘀、出血等病理表现，热盛津伤皆是其先导。热毒之邪，煎灼津液，津液损伤是造成瘀血的重要原因，津液亏少，血液浓缩，凝聚成瘀，故有“伏火郁蒸血液，血被煎熬成瘀”之说[9]。温病血分证中，存在着热瘀交结的病理变化，除了津亏血竭，脉道滞涩不畅，瘀血内生外，还存在着热毒炽盛灼熬津液，津枯而血燥，损伤脉道，血溢于脉外，出现斑疹隐隐及黑斑等热破血妄行的表现，故叶天士言：“营分受热，则血液受劫”“入血犹恐耗血动血”。

温病营血之分，在津液损伤的基础上存在着血液受劫，热盛瘀血、热盛迫血的病理改变，血为阴的一种，救血则为救阴，故凉血祛血热、散血祛血瘀、养阴润脉络增津液避血燥。津血一体，血可泌津液，血瘀则气机失调，津液输布失调，全身不得濡养，治血以治阴，血瘀得散，血运而津液得布，血热得清，则血静津液不耗，此为救阴仍在血之意。

4 分期论治，祛邪扶正保存真阴

叶天士指出：“救阴不在血，而在津与汗。”实际上，津、血、汗三者同源而生，津液是血与汗的生成之源，汗是津与血的排泄体现，“津与汗”代表了阴精生化及消耗的供耗平衡，叶天士强调的不是“津与汗”的治疗方法，而是要重视阴精的理念。温病不同阶段温热病邪伤阴程度不同，故顾护调养阴精的重点亦不相同，不同阶段需关注不同表现形式的阴精。但总而言之，均要重视调养阴精。

4.1 卫分辛凉清轻透邪温热之邪易伤津耗气，过汗存在着津液大伤的风险。但在卫分气分之时，叶天士仍提出当汗出透邪的理念，并合以清轻养阴，平衡供耗。然而《温热论》中对于春温的治疗又提出“温邪忌散”理论，引发了医家关于温病发汗是否合理的争论[10-11]。温热邪本易伤津液，若更发汗则阴伤更甚，可能加重病情。那么温病的治疗是否应当发汗呢？从《温热论》“在卫汗之可也”“若其邪始终在气分流连者，可冀其占汗透邪，法宜益胃”“若其仍在气分，犹可望其战汗之门户”等论述来看，温病卫分气分之时仍可辛凉清轻透邪，汗出邪退，“温邪忌散”忌的是辛温发散。

“温邪上受，首先犯肺”，未传心包之时邪尚在肺，肺合皮毛，而主表，《素问·阴阳应象大论》云：“其在皮者，汗而发之。”伤寒，邪位于表时，寒邪收引，毛孔闭塞，卫阳闭郁，邪气郁闭于里不得出，多用辛温之药开泄毛孔，解除郁闭，邪随汗出，诸症缓解。出汗是邪祛的途径与表现。而温病本易伤阴，若再用辛温发散之品，开泄毛孔，迫汗出祛邪，恐生他变，但叶天士在其《温热论》中确是多次提及“汗”，认为“在卫汗之可也”，此处的汗为邪出表现，其发汗含义不是辛温强责其汗，而是通过辛凉之剂疏通皮毛，促邪达外[12]。温病卫分感受温邪，发热重而恶寒轻，温为热之渐，火为热之极，热轻则弥散，重者结聚，肺气闭郁，宣降失常。感受温热之邪成温病，热为阳邪，致病全身弥漫发热同时结聚郁遏气机，宣降失常。故治疗上非为辛凉发汗，而为辛凉清解[13]，通过牛蒡子、薄荷、豆豉等辛凉之药清解透热，通气机，汗自出，邪透达表。辛以行散，可行气血、开腠理、致津液、通气[14]，气通则郁遏得除，津液调畅，汗出达于表，与通过辛温发散开毛孔发汗之法不同。由此看来，“在卫汗之可也”，指的是，可以采取通过辛凉清解的方法调气机，微汗出的症状在温病中是可以被接受的。

叶天士指出的“温邪忌散”，强调的是不用重发汗的辛温发散之品，《临证指南医案》中有“辄投羌、防，泄阳气，劫胃汁，温邪忌汗，何遵忘之”的相关记载，指出不可用羌活、防风等辛温发汗泄阳劫阴之品[11]，而非不得汗，故全文多次提出：“在表初用辛凉轻剂”“辛凉泄卫”，使邪透于外。辛以通气，凉以泻热，泻热以防伤阴，通气以透邪外达，气通则汗自出，透邪于表，解于卫气。卫分之时，重视汗液，一在于透邪，结合温病温热易结聚的特点，使用辛凉之法，调畅气机，邪随汗出；二在于清轻养阴，同时使用养阴之药，避免汗出后阴伤，维持着生化及消耗的供耗平衡，顾护阴精。

温病卫分之时，以辛凉轻清、疏透之品治之，据统计，《临证指南医案》中连翘、牛蒡子、栀子皮、桑叶、薄荷、淡豆豉等辛凉透散之品在卫分病证中的使用频次亦靠前[15]，同时当合麦冬、花露、芦根汁等清轻以滋阴，成发汗透邪而不伤阴之势。如《临证指南医案》中风温犯肺，就选用“牛蒡子、薄荷、象贝母、杏仁、冬桑叶、大沙参、南花粉、黑山栀子皮”等辛凉清上并甘润滋阴，防卫分津伤。吴鞠通继承了叶天士顾护津液，卫分辛凉清轻发散的理念，创银翘散[16]。

4.2 气分泻热养阴卫分不解，传入气分，温热毒邪深入，热伏于里，津伤更甚，苔薄而干，口燥烦渴，甚者舌黑干、短缩，舌绛光亮等津液大伤之象，当急泻热、补津液，治以甘寒，此与邪在卫分辛凉清解大不相同。但温病气分，还存在着邪正相持，邪气流连气分不解不传者的特殊情况，叶天士又提出“可冀其战汗透邪”的观点，这似乎与温病卫分辛凉发散的治疗原则相同，但实则为二。

卫分之时，津伤不甚，以辛凉发散为主，轻清辛凉透邪，邪从汗解而不伤阴，卫分不解传入气分，邪热传里而煎灼津液，阴液亏虚，邪正相争，正不能胜邪，邪不能胜正，邪热在气分流连，叶天士云“战汗透邪”，又云“法宜益胃”“益胃”为清热养阴助正祛邪、甘寒生津化生汗源，此乃邪气流连气分治法[17]，与邪在卫分清轻辛凉清解不同。卫分邪犯于表，伤阴轻，气分邪热内陷，津伤较重，两者阴伤程度及邪气盛衰不同，治有差异，但皆为顾护津液的“救阴”之法。邪入气分，热盛耗伤津液为温病气分诸症表现的关键病机，津亏而正虚，正邪较量，力量对比变化，则出现了气分迅速传入营血或邪气留恋气分的传变。气分之时，“法宜益胃”，甘寒滋养津液，补充汗源，补养正气，使正能胜邪，驱邪于外[18]。“战汗”为邪正较量、病情转变的表现，正气津液得到充养，与邪相抗，透邪达外，战汗热退，邪祛正安，脉静身凉，故云“法宜益胃”“战汗透邪”，此与温病气分，“在卫汗之可也”辛凉清解的原则及用药大不相同。但卫分及邪气流连气分不解的温病两个不同阶段，分别采用辛凉清解、清热养阴两种治法，最终皆出现了微汗出、战汗出的透邪汗解表现。再次说明汗出是邪解的一个象征，其背后的病因病机、治法深意各不相同。

温病气分阶段，存在着气分邪热盛以及邪于气分流连不解两种情况，尽管病位皆处气分，但两者治则表述不尽相同，前者治以甘寒，后者“益胃”战汗透邪。后者发汗以“益胃”，“益胃”用甘寒之品，泻里热，养胃阴，充汗源，为战汗而解提供物质基础。两者用药一致，皆用泻热养阴之品泻邪热，令邪不内传，津液不受煎灼，病止于气分，养阴液，充脉道，令正邪相争有基础。《温热论》中气分热盛选用药物如下：心胃火燔者，选用黄连、石膏泻热养阴；心火上炎，舌绛干，津液亏损者，予导赤散清心利水养阴；胃津亡者，予玉女煎清胃热滋阴。除《温热论》中卫分证提及方药皆为泻热养阴之品外，以《临证指南医案》为主体的温病医案气分证治疗亦为泄里热为主兼滋养津液[18]。《临证指南医案》中叶天士有云：“热伤气分，用甘寒方。”方用竹叶石膏汤、白虎汤、麦门冬汤、玉女煎等。

4.3 营血分清热凉血化瘀气分不解，热邪深入营血，煎灼津液，脉道不利，津少化血乏源。热盛血少，心阴不足，不得养，夜甚不寐，热盛而津液不足，则舌绛无苔，津亏血热，血液受煎则血燥、血瘀，斑点隐隐，瘀热互结则谵语昏狂，治当清热凉血化瘀，解除瘀热互结的病理状态[19]，预防津伤同时勿妄用补血滋腻之品，避免病邪深入。营血之分，正虚而邪不弱[20]，脏腑阴伤，健运失常，若妄用滋腻则易厚重难散而碍邪[21]。对此，叶天士指出，当“先清营热，勿得滋腻为稳。”以防过用厚腻之品，阻碍气机。若营热未清，热盛伤津，合滋腻之品，妨碍气机运化，津液生化、输布失常，可加重津伤之证。用药上，《温热论》中叶天士对于热入营血的治疗给出如下建议：“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。

清热凉血化瘀法可助养津液，温热之邪本易伤津液，热入营血津伤更甚，故有舌红绛少苔、心烦不寐、口干不欲饮或口不干等症，热盛蒸耗津液，血中津亏，脉道不润，血液遂变黏稠，流速减缓，出现瘀血内停或出血[22]。营血之分，津伤并见血瘀、血热、出血等。津液亏损为营血病变的病机基础，合以热邪则出现瘀血内生，津液、阴血输布失常。营血之分要把握病变正虚邪不弱的总病机，阴亏的基础病机，血热、血瘀的关键病机过程，治疗上通过活血化瘀凉血等法，使病理物质去，血脉通利，脏腑组织得以滋养，化生有源，津不亏，血亦不燥，热减，诸症减轻。

4.4 血分累及肾阴精，咸寒滋养，厚味填精温病血分除在营分基础上加重动血、发热、阴伤等诸症外，还可能出现累及精的情况，甚至出现齿焦无垢、舌黑而干短缩的精竭将亡之证。血分病重之时，可累及肾精之阴，此时当“甘寒之中加入咸寒”，选用甘咸寒濡润之品，甘寒以生津养阴，化生津液，咸以入肾。“阳化气，阴成形”，血肉有情之品多性咸，可滋补真精，精以化津，药选阿胶、鸡子黄、生地黄、天冬等[23]。

5 小结

叶天士的“救阴不在血，而在津与汗”强调的是津液的重要性，提示医者治疗温病需全程顾护津液，“津与汗”代表人体津液的供耗平衡，津液调护的重点在温病卫、气、营、血不同阶段各不相同，气分强调汗，气分病机为肺气闭郁、气机失调，通过辛凉清解之法，气机调畅汗自出，透邪外达，轻清养阴避免温邪伤阴，确保供耗平衡；卫分则侧重于津液，泻热养阴，助正气，充汗源，正祛邪达外，可战汗透邪；营血之分关注津液，侧重血，清热化瘀凉血并用，脉道通利，津液自行；血分重伤津液累及阴精，则滋厚填精，急以救阴。