陈剑坤，李际强，指导：徐晓峰

（1.广州中医药大学第二附属医院大学城分院综合三科，广东广州 510006；（2.广东省深圳市凤阳门诊所，广东深圳 515101）

徐晓峰为经方名家胡希恕先生学术传承人，师承冯世纶教授。其长期从事经方与仲景辨证思想的研究和临床实践，在临床中反复实证“仲景思想-证-方-药-剂量”关系，最终形成原方小剂量治疗临床各科疑难重症的理论体系。笔者有幸跟随徐老师学习，现对其应用五苓散治疗疑难杂症的部分医案整理如下。

1 哮喘验案

吴某某，女，35 岁，2017 年10 月16 日初诊。主诉：反复咳喘3 月。患者于3 个月前无明显诱因而咳嗽，喘促，后因加重于当地某大学附属医院诊治，听诊双肺可闻及哮鸣音，临床诊断哮喘，遂给予药物吸入，先后吸入、口服及静脉使用激素、茶碱等药物及中医药治疗，仍反复发作，而转至本处就诊。刻下见：体胖，咳嗽，夜间尤甚，常彻夜难眠，痰多清稀，鼻涕多水样，呼吸不畅，素怕冷，神疲乏力动则喘促，头晕乏力，面部三角区红疹，无瘙痒，双上肢晨起麻木2年余，口渴欲饮，饮不解渴，纳可，小便不利，大便调，舌红胖大，苔薄白，脉沉数。西医诊断：支气管哮喘。西医诊断：哮证（太阳阳明太阴合病）。治以五苓散，处方如下：猪苓10g，茯苓10g，白术10g，桂枝6g，泽泻15g。7剂，水煎服。

二诊，2017 年10 月23 日：患者诉服药2 剂后，咳嗽、气喘基本缓解，能安睡，唯冷空气刺激时偶有咳喘，7剂服完，症状消失，再予上方继服5剂。

五个月后随访：咳嗽气喘未再复发。

按语：徐老师诊治疾病首先根据患者四诊资料，确定患者病在何经，其对应方证为何，重视经方原方使用，常参照原方药物剂量比例确定剂量，随证治之。本例患者以反复咳嗽，气喘为主症，夜间咳嗽为重，影响睡眠，并伴痰多清稀，鼻涕水样，怕冷，故病在太阳。口渴欲饮则病在阳明。伴神疲乏力，小便不利，舌胖大等太阴证。故表不解，里有停饮，饮郁化热的五苓散证均具备，故以猪苓、茯苓、泽泻利水化饮，白术健脾利水，桂枝温化寒饮同时散寒解表，故饮化表解，而收效甚速。

2 尿潴留验案

翟某某，男，68 岁，2019 年5 月29 日初诊。患者因“排尿不畅2 年，留置导尿5 天”而于5 月14 日至5月23日于当地医院住院治疗，诊断为尿潴留，神经源性膀胱，泌尿系感染，前列腺增生。经治疗无效，而转至本门诊治疗。刻下见：小便不利，点滴难下（已导尿），四肢麻木，乏力，腰以上出汗，久坐时腰痛，耳聋，大便5-6 天一行，大便先成形后稀烂，口渴欲饮，夜间为甚，夜间返酸明显，上腹胀，舌淡红，苔白腻，脉浮缓。西医诊断：1.尿潴留，神经源性膀胱；2.泌尿系感染；3.前列腺增生。中医诊断：淋证（太阳阳明太阴合病）。治以五苓散，处方如下：猪苓15g，茯苓15g，泽泻30g，白术60g，桂枝10g，9 剂，水煎，日三服。

二诊，2019 年6 月11 日：病情明显好转，因拔除尿管后引起尿血，疼痛，逐日好转。

现能自行小便，仍口干，小便后汗多，大便4天一行，每晚夜尿4-5 次，尿频，尿不尽，余无特殊。效不更方，继续服用五苓散：猪苓15g，茯苓15g，白术60g，桂枝10g，泽泻45g，15剂，水煎，日三服。

随诊，患者经过上述治疗后，小便不利及尿频等症状明显好转，余无不适。

按语：本患者因前列腺增生、泌尿感染而致神经源性膀胱而致尿潴留。表现为小便不利，尿潴留，上腹胀，大便先成形后稀烂，腰以上汗出，苔白腻，此为太阳太阴合病之征，口渴欲饮表明病在阳明，为五苓散证。此处加大白术量，主要是针对便秘而设，此患者小便不利，无小便短赤，可排除阳明便结，为太阴脾虚不运所致，加重白术，有运脾，润肠之功。服药9剂后患者能自解小便，但仍有口干，大便数日一行症状，故加大泽泻量至45g，意在通便利水。泽泻在利水同时，还有通便与补阴之功，用于脾虚不运便秘，《药性赋》云：“泽泻利水通淋而补阴不足”[1]，再服15剂后收功。

3 甲状腺功能亢进验案

吴某某，女，36 岁，2018 年2 月8 日就诊。主诉：四肢震颤1 月余。患者近1 个多月四肢震颤，双下肢乏力。就诊当地医院，彩超示“甲状腺肥大并双腋下淋巴结肿大”。2018 年2 月7 日甲状腺功能检查示：促甲状腺素（TSH）：＜0.005mIU/L，游 离T3：36.89pmol/L，游离T4：99.84pmol/L。刻下见：四肢震颤，饮食时及持勺时明显，双下肢乏力，尤以下楼梯时明显，单肢站立时颤抖，气短，怕冷，纳可，小便不利，易腹泻，舌红胖大苔薄白，脉沉细数。西医诊断：甲状腺功能亢进。中医诊断：瘿病（水饮证）。方以五苓散治疗，处方：猪苓10g，茯苓10g，白术10g，桂枝6g，泽泻15g。30剂，水煎服。

二诊，2018 年2 月24 日：服药15 剂后，患者四肢震颤症状明显缓解，无气短，仍有小便不利，大便偶溏，纳可，眠安，复查甲功示：TSH：＜0.005mIU/L，游离T3：13.43pmol/L，游离T4：35.09pmol/L。效不更方，继服上药。

三诊，2018 年4 月6 日：前药共服用2 月，诸症消，无特别不适，复查甲状腺功能示：TSH：0.011mIU/L，游离T3：4.68pmol/L，游离T4：8.47pmol/L。

随诊，患者后于2018年9月4日再次复查甲状腺功能已正常，TSH：3.08mIU/L，游离T3：3.93pmol/L，游离T4：13.69pmol/L。

按语：本例患者与病案一是同一患者，但患不同疾病，通过辨证均为五苓散证，用药基本相同，亦取得较好效果。患者以四肢震颤为主要临床表现，同时存在短气，怕冷，小便不利，平素易腹泻，舌胖大，脉沉细数，均为水饮内停表现，故以五苓散温化水饮而收功。

4 冠心病验案

黄某某，女，76岁，香港人，2018年1月6日初诊。主诉：反复头晕20 余年，加重伴胸闷胸痛1 周。患者高血压病20余年，近因头晕，胸闷心痛，短气乏力，血压不稳定，到香港某医疗机构诊治。诊断为：1.冠心病（左前降支中段严重狭窄）；2.高血压病3 级（极高危组）；3.椎-基底动脉供血不足；4.脑动脉狭窄（左侧大脑中动脉近端和基底动脉近端）；5.脑动脉硬化。香港与广州多家医院均建议住院并心脏手术治疗，但患者惧怕手术，转而求助中医治疗。生命体征及辅助检查：血压服用降压药情况下波动于180-220/120 -60mmHg，脉搏55-64 次/分。血脂：总胆固醇6.69mmol/L，甘油三脂3.06mmol/L，低密度脂蛋白3.75mmol/L。刻下症见：神疲乏力，气短懒言，胸闷心痛，头晕脑胀，眠差多梦，颈项不适，时面潮红，恶寒，动则汗出，时心悸，口渴欲饮，纳差少腹满，小便不利，大便日三行，质溏，舌淡胖大苔薄微腻，脉沉迟。中医诊断：头晕，胸痹（太阳阳明太阴合病）。中药以五苓散，处方：猪苓10g，茯苓10g，白术10g，桂枝6g，泽泻18g。30 剂，水煎服。继续服用期自备降压药（拜新同，缬沙坦）。

二诊，2018 年2 月5 日：血压120/68mmHg，脉率78 次/分。精神可，走路稳健，睡眠可，胸闷短气明显缓解，胸痛未作，无心悸，颈项不适头晕脑胀已消，恶寒汗出止，口渴缓解，纳可，腹满缓解，小便可，大便调，舌脉如前。继服五苓散，处方如下：猪苓10g，茯苓10g，白术10g，桂枝6g，泽泻15g。30 剂，水煎服。继续服用期自备降压药。

三诊，2018 年3 月10 日：血压稳定，精神饮食睡眠可，偶活动时有轻微心悸胸闷，时口易干，多尿，大便调，余同前。继用上方30剂，嘱停降压药。

随访：患者服上药后，血压稳定，精神体力可，无明显不适，故停药，定时监测血压，不适随诊。

按语：本病案为老年女性患者，诊断为冠心病、高血压病，现代医学认为需手术治疗。中医则根据患者神疲，气短，胸闷，头晕，恶寒，动则汗出，时心悸，口渴，纳差少腹满，小便不利，大便溏，舌淡胖大，脉沉迟等症状，考虑为太阳阳明太阴合病，故选用五苓散而收功。徐老师认为，中医治疗疾病不可拘泥于现代医学的观点，如血管狭窄就用扩张血管或活血药物等，而是注重整体观念，根据六经辨证，先辨六经病位，选择合适方药，做到顺势而为，中医治疗效果大增。

5 胃癌并梗阻性黄疸验案

黄某某，男，54岁，2018年7月13日初诊。主诉：胃癌术后1 年，黄疸腹痛2 月。现病史：1 年前因胃癌，先后于中山市及佛山市某医院住院治疗，先行空回肠吻合术、化疗、靶向治疗。3 月前突然消化道出血，入住佛山市某医院ICU，救治后血止，检查示全身多器官转移，并继发梗阻性黄疸，腹水，遂行胆囊造瘘术。术后第3 天引流管自动脱出，突发腹痛，予腹部造瘘引流，腹痛仍不止，黄疸迅速加重，病情日益加重，腹痛剧烈时需肌注吗啡止痛，医院数下病危通知，而转求中医诊治。刻下见：卧位，全身重度黄染，痛苦面容，面暗黑，双下肢凹陷性水肿，右侧第3胁间放置导管，蛙形腹，右下腹放置引流管，引流出青绿色液体，量多。腹胀腹痛不止，怕热多汗，恶风，口干不欲饮，纳少，腹痛拒按，压痛明显，小便疼痛，量少，色深黄，大便一周未行，舌淡苔黄而燥，脉沉细。西医诊断：胃癌术后多发转移并梗阻性黄疸。中医诊断：黄疸（太阳阳明太阴合病）。药物以茵陈五苓散加大黄汤治疗，处方如下：猪苓10g，茯苓10g，白术10g，桂枝6g，泽泻18g，大黄6g，绵茵陈45g。日1剂，煮2次分服。

2018 年7 月14 日微信随诊：患者未再引流出液体，疼痛好转，口仍干，小便疼痛不大明显，用开塞露后，解黑色大便。

2018 年7 月21 日随访：患者已于7 月18 日拔除引流管，当时有腹痛，继续服用上方后，现情况好转，腹痛无，黄疸减轻，可下床活动，自行步行百余米，汗多。

2018 年7 月29 日随访：黄疸已不明显，诉双下肢凹陷水肿，右脚明显，腹胀，改服五苓散，处方如下：猪苓10g，茯苓10g，白术10g，桂枝6g，泽泻18g。30剂，水煎服。

连续随访3个月患者病情稳定。

按语：患者为胃癌晚期，已有多器官转移，就诊时主要以黄疸，腹痛，腹水胀满，便秘为主要表现。患者有恶风，多汗，说明病在表，在太阳；腹痛，腹胀，腹水，下肢水肿，表明病在少阴；便秘，舌黄而燥表明病在阳明，故为太阳阳明太阴合病，采用茵陈五苓散加大黄汤治疗。方中五苓散解表化饮，茵陈清湿热，退黄疸，大黄通下。考虑患者为本虚标实，故予以攻补兼施，大黄用量亦小，不可大量峻攻。方药虽然简单，亦达到起死回生之效。

6 小结

五苓散出自《伤寒杂病论》[2]，由猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝五味中药组成，功以“令”水行，故称五苓散，具有温阳化气，利湿行水之功效。原为“太阳蓄水证”而设，徐晓峰医师临床用于治疗多种系统疾病，疗效显著。现代实验药理研究证实五苓散具有利尿、降压、调节血糖血脂、保护肾脏等作用[3]，临床广泛用于治疗循环、呼吸、消化、泌尿、内分泌等多系统疾病[4]。通过学习六经辨证的学术思想，论治各类疾病，应仔细审察病因和脉证，知犯何逆，以证统之，以法治之，从而达到异病同治的效果。