基于妇人产后体质特点探讨竹叶汤方证*

2022-11-15王献刘英莲谢毅强李凯

河南中医 2022年1期

王献，刘英莲，谢毅强，李凯

海南医学院中医学院，海南海口 571199

竹叶汤见于《金匮要略·妇人产后病脉证》中，原文记载为：“产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”竹叶汤的主治病证为产后中风，但关于“发热，面正赤，喘”等症的病机，目前存在较大争议，现行教材认为，面赤气喘乃虚阳上越之象。另有部分学者认为，发热，面正赤当为外感风邪，闭郁经气，郁而化热所致。可见，对于竹叶汤证病机的认识，最基本的表里寒热虚实属性尚未明晰。笔者基于妇人产后体质特点，探讨竹叶汤病机及方义如下。

1 竹叶汤证病机非虚阳上越

现行教材[1-2]认为，竹叶汤证病机为产后中风兼阳虚，笔者认为，此病机与竹叶汤用药特点不符。竹叶汤药物组成为：竹叶一把，葛根三两，防风，桔梗，桂枝，人参，甘草各一两，附子一枚(炮)，大枣十五枚，生姜五两，用药体现了温里与解表并行的治法，该治法不适于虚阳上越的病机。虚阳上越是阳虚较重之证，《伤寒论》通脉四逆汤为虚阳上越证代表方剂。梁志清[3-4]指出，虚阳上越兼表证应先救里，治疗当用四逆汤。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言：“病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里。”对于里阳虚较重者，张仲景以救里为先。竹叶汤方后注：“温覆使汗出”，在虚阳外越之时，强发其汗实为不宜。基于上述原因，笔者认为，“发热，面正赤，喘”的病机非虚阳上越。

针对虚阳上越之证，张仲景避用辛散之品。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》言：“青龙汤下已，多唾口燥……气从小腹上冲胸咽……与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”使用小青龙汤后，辛散太过，引动冲气，用茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。竹叶汤中葛根、防风、桔梗、桂枝、生姜均具辛散作用，且生姜五两，诸药合用，若虚阳上越，则会扰动肾气，引动冲气。若病机为虚阳上越，当用咸寒之品引阳入阴，竹叶汤中竹叶、葛根均为辛凉之品，并无引阳入阴的作用。

部分医家亦认识到竹叶汤证病机为虚阳上越的观点欠妥，提出发热，面正赤等热象当为外感所致。唐瑛等[5]认为，竹叶汤证病机为感受风邪，营卫闭阻，阳气不得宣达。崔珈铭等[6]认为，竹叶汤证中“发热，面正赤，气喘”病机并非是虚阳上越，是外感风邪闭郁不得发散所致。《金匮要略心典》[7]认为：“竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外之风热。”从外感的角度分析病机，与竹叶汤解表、温里的处方配伍相符，但未能完全阐明竹叶汤所针对的病机要点。

2 妇人产后体质特点及竹叶汤方义

2.1 妇人产后体质特点《金匮要略·妇人产后病脉证》言：“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒。”旷惠桃[8]从妇人产后百脉空虚，推测竹叶汤证病机为气血耗伤，正气不足，外邪侵袭。戴慧芬[9]认为，竹叶汤是“产后里虚而兼风邪的证治”。产后中风有两个特点：①易病痉：产后亡血，复加外感伤津，易致筋失所养，发为痉病；②易阳虚：产后亡血复汗，阴液已伤，气随津脱，阳气亦伤。

产后正气亏虚，但局部阳明经气血旺盛。产后气血聚于阳明，注于乳房，化生乳汁，故产后气血虽尚未恢复，但乳汁已下。气血聚于阳明，经气旺盛，一旦受邪，极易化热，正如《伤寒论》第184条所言：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”高学山[10]在《高注金匮要略》中言：“前条为风邪单在太阳经表，其阳明胃腑，虽自虚寒，而风邪未传入之候，故主阳旦汤，以解太阳之风……因其人之阳气本自虚寒，故风从太阳中入，即乘虚而传阳明之经腑”。张再良[11]认为：“面正赤，邪入阳明之经，而阳明之热上壅”。产后阳明热盛还有易于郁结的特点，易引起乳汁不畅，堵塞乳腺，等。

2.2 竹叶汤方义竹叶汤证病机之一为阳虚中风，且易致痉。针对阳虚，用人参、附子，该药对出自《伤寒论》附子汤，具有温补少阴阳气的功效。《伤寒论》中，太阳中风证用桂枝汤加减治疗，产后中风之证，在桂枝汤的基础上去芍药，加桔梗利肺气，加葛根升津防痉，防风解表防痉。程林[12]《金匮要略直解》言：“今证中未至背反张，而发热面赤头痛，亦风痉之渐”，国医大师李今庸[13]言：“风为阳邪，不解即变为热，热甚则灼筋而成痉”。提示产后中风防痉的重要性。病机之二为阳明热盛，且易郁结。阳明热盛，故有“发热，面正赤”等热象。竹叶汤中竹叶为君药，《本草经疏》言：“阳明客热，则胸中生痰，痰热壅滞，则咳逆上气。竹叶辛寒能解阳明之热结，则痰自消，气自下，而咳逆止矣。仲景治伤寒发热大渴，有竹叶石膏汤，无非假其辛寒散阳明之邪热也。”论述了竹叶清阳明之热的功效。产后正虚外感的症状易被重视，阳明热盛症状易被忽视，方中葛根亦为清阳明热之药。产后阳明经气血易郁结，故产后清阳明热当注意经脉气血之流通。竹叶汤用桂枝汤去白芍，当为白芍阴柔，不利于气血流通之义。《伤寒论》第21条言：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”竹叶汤加大了生姜用量，以促气流通，防止痹结。有医家[14]报道，竹叶汤可治疗产后缺乳，患者产后感受风寒，乳汁明显减少，用下乳涌泉散三剂未效，改用竹叶汤，乳汁充足。