曾卫坪，宁德斌

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

中医防治慢性病具有一定的优势，慢性病已经成为人类最大的健康威胁，中医简便廉验的特点使缓解医疗费用膨胀成为可能。然而，理论优势与实际运行的非互映性、中西医思维模式的非互耦性，制约了中医优势的发挥。根据国家卫生健康事业发展统计公报，2018年中医病床占比不足15%，中医药执业（助理）医师占比为16%，门诊和住院服务量分别占16.2%和14.1%[1]。2016年流向医院和基层医疗机构的中医总费用为5 681.07亿元[2]，占比为17.93%[3]，与其所承担的服务量相对照，其费用优势并不明显。无论是“用理论验证理论的怪圈”[4]，还是对市场主义或技术主义的批判[5]，抑或居民就医选择中类似于“财务幻觉”的偏好分析，在中医科学性和现代化论争过程中，以资源、医保为诉求的政策助推成为问题解释的主流形态[6]。

对于中医优势的研究主要从3个方面展开：（1）以中医理论为基础，从哲学（人文、思维、方法）的角度和经验的视角总结中医优势[7-8]。（2）借鉴临床医学方法采用病例分析法和社区干预试验以临床结局指标进行效果评价，主要针对于发病率较高的疾病，采用专家调查法、行政调查法、病例回溯法、文献计量法等循证评价方法[9]从临床和公共卫生两个角度进行中医优势评价[10-12]。（3）从中医药治疗费用分析中医优势，一方面，以非粉碎性骨折的两种治疗方法（手术治疗与中医手法）进行比较，明显看到中医手法治疗的费用优势[13]，另一方面关于医疗费用的研究，在统一的支付制度下其优势并不突出[14]。

已有关于中医优势的研究或者具有哲学高度性，或者具有技术微观性，期待政策转化的因果逻辑仍然不够充分，循证公共管理的兴起和发展，将公共政策议题引向“证”的质量和公共决策知识的理论境界中[15]，走向学科交融与政策关联的知识生产模式[16]，以在公共价值与科学事实之间推进互联。经济学评价作为一种循证卫生决策工具，是“对可以选择的活动过程的成本和结果进行比较性分析”，能够帮助决策者自觉地克服“有限意志力”[17]。从公共决策知识视角开展中医防治慢性病经济学评价的研究，不仅是卫生经济学评价理论发展的要求[18]，也是公共决策科学化的内在要求[19]。用社会化的语言讲好中医故事，用科学的语言诠释不可替代的疾病预防控制的优势，对于公共决策知识理论和“充分发挥中医药防病治病的独特优势和作用”[20]都具有十分重要的意义。

1 国内外研究现状

1.1 中医防治慢性病经济学评价的理论渊源

1.1.1 从卫生经济学评价到中医经济学评价 经济学评价自卫生经济学研究先驱者PETTY W于1667年在伦敦发现用于防治瘟疫的公共卫生支出取得了84∶1的费用效益率以后[21]，从人的生命经济价值到健康投资论，从生命质量评价到健康效用论，成本-效益（CBA）、成本-效果（CEA）和成本-效用（CUA）的评价方法逐步成熟并渐次地应用于临床、药物、公共卫生等决策活动之中。中医防治慢性病的经济学评价也逐步进入研究者的视野，从“最少的费用与最好的健康”[22]提议之始，到社区中医药卫生服务贡献率的探索[23]，再到中医药经济学命题的提出[24-25]，都强调经济学评价对中医防治慢性病政策制定的价值。

1.1.2 中医防治慢性病的干预有效性 遵循着卫生经济学“干预、评价”逻辑框架，基于学理分析的中医防治慢性病的优势总结和政策分析为经济学评价研究提供了干预基础。曹洪欣等[26-27]总结了中医防治慢性病优势四个方面的理论基础，即辨证论治的个体化诊断模式、中医“治未病”理念、中医整体观念与调控手段、中医体质辨识。JIANG M等[28]通过比较系统的文献综述，总结出中医药以其方便、易得、可负担、有效、安全等特点在我国慢性病治疗中得到了广泛应用的现况。AKCALI D等[29]通过对头痛患者大量的分子和影像学证据分析，得出了针灸在多数情况下是安全、简单、经济和有效的结论。近年来，学术界对亚健康问题的关切和中医康复学的发展，进一步引发了中医优势的理论分析[30-31]。国医大师熊继柏提出了中医治疗慢性病的“谨守病机，守持方略，兼顾标本缓急”的干预策略，特别强调“在把握病机之后，要坚守根据辨证论治所制定出的治疗方案”[32]。

1.2 中医防治慢性病经济学评价的主要内容和特点 以临床为主的成本-效果评价是中医经济学评价研究较为集中的领域[33]，这些研究的共性在于：（1）以某一病（证）患者为观察对象，据文献梳理所涉及的病种主要有心脑血管疾病（如脑梗死、慢性心力衰竭、冠心病等）、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病）、糖尿病、高血压病等[34]。（2）以中医单方、复方、针刺或综合治疗为干预方案，如：XUAN J W等[35]对红花黄色素注射液治疗稳定型心绞痛的成本-效果分析；于忱忱等[36]对骨退变与骨代谢疾病的观察；JABBOUR M J等[37]对医疗保险支付评价中是否应用针刺技术进行了系统的梳理，建立了基于成本分析和质量调整生命年评价方法，并认为针刺技术在美国临床取得了良好的成本－效用评价结果。（3）以临床疗效的四大结局指标[西医上对病的疗效评价、中医上的传统证的疗效评价、患者报告结局（patient report outcome，PRO）、医生报告结局（doctor report outcome，CRO）][38]为产出估计方法，如：贾兴泽等[39]对中西医结合治疗不稳定心绞痛进行成本-效果分析，采用心绞痛发作时间、频率及硝酸甘油使用量、总ST段、总T波、不良反应发生类型及发生率等作为产出指标，研究认为，中西医结合治疗组比单纯西医治疗组疗效更佳，成本-效果比无显著差异；董丽等[40]针对糖尿病心肌病心功能不全患者的经济学评价研究中采用了西医临床指标，如治疗后空腹血糖、左室射血分数等，以观察蛭龙活血通瘀胶囊的治疗效果，该研究同时采用了参照《中药新药临床研究指导原则》，根据尼莫地平法对患者中医证候量表积分予以评定，进行中医证候疗效判定；陈炜炜等[41]在急性胰腺炎中医临床路径卫生经济学评价的研究中，将患者满意度纳入了产出评价指标，但并未进行该指标的成本-产出分析；LEE S H等[42]的研究将疼痛、功能残疾、健康相关的生活质量作为次要指标纳入了研究之中。（4）以患者住院期间的费用为成本，如：吕瑞民等[43]对血瘀型心绞痛患者的研究；李彬[44]对慢性心力衰竭患者的研究。陈丹等[45]的研究虽然设计相对简单，但从其经济学评价的逻辑角度有两个值得关注的现象：一是将满意度纳入了执行中医临床路径对脱肛（直肠脱垂）卫生经济学评价的范畴，二是将住院天数纳入了成本分析的范畴。（5）大多以随机对照试验为研究方法。

另外，在补充和替代医学（complementary and alternative medicine，CAM）概念下，慢性病非创伤性和非药物干预的成本－效果分析[46]，也是经济学评价研究的主要内容。

1.3 构建中医防治慢性病经济学评价体系的探索 源自于卫生经济学评价的启发，基于临床构建中医防治慢性病经济学评价体系的研究，也引起了学者们的兴趣。季聪华等[47]对中医临床诊疗指南卫生经济学评价应用方法探讨，王洋洋等[48]从经济学因素角度考虑中医（中西医结合）临床实践指南制修订方法（2016），以及JABBOUR M J等[37]对针灸经济学评价3种方法的总结，表现出浓郁的临床特点，对构建经济学评价的框架是有益的探索。虽然这些研究均涉及到了成本-效果、效果-效率和成本-效用的设想，难以见到系统性地以卫生经济学评介为主题的报道。同时，顾联斌等[49]将经济学评价引入社区中医康复的研究，唐立健等[50]将中医慢性病治疗与医疗费用联系起来的尝试，是积极的拓展。

1.4 对中医防治慢性病经济学评价研究的质疑 总体来看，中医防治慢性病经济学评价的研究还不多见[51]，并在技术层面主要针对于实验设计质量较低和经济学评价3种方法的应用不足进行了分析。从经济学评价作为决策方法的角度，学术界主要从3个方面展开了质疑。

1.4.1 经济学评价方法适用性质疑 XU W J等[52]认为，要从中医药的社会效益和经济效益出发建立综合评价体系，才能为制定相关的政策提供基础。HULME C等[53]甚至批评现行的对补充和替代医学的经济学评价类似于“方钉入圆孔”（这里指现有评价方法所获得的结果与公共政策所期望的知识要求不相匹配）。

1.4.2 经济学评价方法合理性质疑 ZHANG Y H等[54]提出了中医服务健康产出多主体角度评价的建议，ANBAZHAGAN S等[55]虽然承认质量调整生命年（quality adjusted life years，QALYs）是经济评估中最可接受的结果，但对干预措施与产出结果的对称性提出了质疑。ZHANG F等[56]引入健康相关生命质量（HRQOL）对中医药经济学评价进行文献梳理和实证分析，是评价方法中不可多见的论著，但该作者认为需要设计更好、持续时间更长的研究。樊涛等[57]认为中医药随机对照试验（RCT）与采用死亡率衡量的疾病负担明显相关，一定程度上忽略了伤残调整生命年（disability adjusted life year，DALY）衡量的疾病负担。季聪华[34]在中医优势病种的卫生经济学评价时认为，中医药治疗在成本效益方面未见优势，有必要更深入地进行校正病情差异的成本-效益分析、成本-效用和成本-效果分析。

1.4.3 经济学评价结果可转化性质疑 王强等[58]认为临床实践指南（CPG）制订/修订组织对利益冲突和经济学证据的认识普遍存在不足，限制了对CPG制订/修订的客观性、独立性和透明性的评价。陈超[59]提出了针灸治疗2型糖尿病（T2DM）的证据转化为推荐意见的关键因素,即证据质量、利弊分析及卫生经济学进行系统评价。

2 研究现状评述

面向公共决策的中医防治慢性病经济学评价，受中医健康服务实践和循证决策理论的双重影响，还存在诸多有待深入研究的理论与问题。

2.1 集体有效性困惑与价值引领 公共政策是一种集体困惑的形式，以往的研究多数集中于利益冲突，学术界提出了公共决策中知识差异、知识非对称和知识转换的新视角[60-62]，正是这些知识“不仅支配着政策目标和政策工具的选择和设置，并且还决定着政策制定者对其想要解决问题的认识”[63]。由于公共问题难以用单个主体的知识或技术解决[64]，我们不主张将复杂的公共决策转换成简单的偏好表达结果。王礼鑫[65]提炼了公共决策知识基础和知识民主化的命题，旨在将科学实验所获得的证据与公共政策议题结合起来以生产“公共知识”。可见，集体有效性依赖于科学知识“双重建构”的持续互动过程[66]。

研究者认为，尽管慢性病防治政策首先必须遵循慢性病发生、发展及其转归的规律，但政策制定必然是一个政治、经济、社会和技术共同影响的过程。相对于公共决策而言，中医防治慢性病经济学评价研究，总体上还没有突破单一主体知识的束缚。陈奕伽等[67]在开展杭州市居民满意度调查时遇到了受访者应答率低、满意度不高的问题，说明居民对于中医健康管理服务的认知度不高。STANSFIELD J等[68]建立了一个寻求将研究、实践和政策联系起来的公共卫生知识转换模型，首先强调把证据解释给不同受众，并与不同部门的组织目标和关键工作结合起来。秉持“整体观念、辨证论治”和“治未病”思想，以及丰富的临床案例，中医学展示了慢性病防治的坚定信念，构建一种社会化知识形式，就事实判断及所表达的价值判断达成共识，是一种必然的要求。

2.2 逻辑一致性约束与技术规范 经济学评价的技术内涵是价值与事实的连结，然而理论研究常常遭遇福利经济学意义上的“缠结”（entanglement）。“缠结”这一概念由实用主义哲学家杜威提出，被广泛应用于理论物理学研究，哲学家普特南最先其引入经济学领域，是指经济学中的事实描述（实证内容）和价值判断（规范内容）相互影响而不是彼此分隔[69]。提升价值与事实的逻辑一致性是经济学评价研究的关键所在[70-71]。

研究者认为，中医防治慢性病的经济学评价至少在3个层次上满足不同评价者的需要：（1）健康投资论的评价。把社会的健康投入，特别是公共卫生支出作为经济增长和社会发展的解释变量，以决定全社会卫生支出的规模和结构等；（2）社会成本论的评价。把疾病负担和疾病经济负担作为被解释变量，为选择减少疾病发生及降低疾病经济负担的卫生政策提供依据；（3）临床技术观的评价。把临床效果作为被解释变量，以推广和选择疗效最佳或者成本-效果评价结果最好的技术方案。所以FREW E等[19]强调“评价方法应与决策者的目标功能相一致”。

研究者认为，中医防治慢性病经济学评价应当与健康价值和卫生政策目标保持逻辑一致。医学干预首先在于减少健康的社会性损害，慢性病绝大多数具有社会性成因。ROSENFELD P、STACEY M等[72-73]从生理损害的角度指出，如果个体没有长期或严重地患有一种或多种疾病，则其身体健康的需要就已得到了满足。其次，医学损害（有创治疗与药物滥用等）是医疗干预界定在局部非显性危害的技术安全性范围之内的问题[54]，研究者甚至认为，药物（特别是抗生素）滥用是我国慢性病高发的医学原因。对于那些不可逆转的疾病，改善其生命质量是医学的社会意义所在。再次，昂贵的医疗费用和不均衡的资源配置有悖于公共政策的价值追求。所以，疾病负担是健康干预的重要产出，它意味着慢性病可造成社会风险。

研究者认为，中医防治慢性病经济学评价应当与疾病周期保持一致性。慢性病的发生、发展与转归有其自身的规律，产出与成本的对称性往往成为技术难点，因为成本计算与产出标准问题本质上是价值内涵的具体化和慢性病防治知识的表征形式。正如譒PACÍROVÁ Z等[74]所说：“成本计算研究中使用的术语具有相当大的可变性，并且术语使用不恰当，因为成本会计文献中的常用用法与经济评估中的用法不同。”

总体上，已有研究在上述3个方面都存在不一致性，比如，试图以临床技术观的评价代替社会成本观的评价和健康投资论的评价，试图以临床效果的观察代替健康产出和公共政策目标的考察，试图以单次医疗费用的统计代替成本的计算等。所以，构建逻辑一致的评价方法及其体系是中医防治慢性病经济学评价未来必须解决的问题。

2.3 可重复性问题与实验转型 公共管理实验研究因其外部效度困境而受到普遍质疑[75]，已有研究几近苛刻的样本遴选和情境设置虽然满足内部效度的要求，相对于公共决策而言是有限价值的知识提供。公共政策的研究者们相信，公共管理与政策研究即将迎来方法论上的“实验转型”以更好地还原真实情境[76-77]，实验研究成为该学科领域因果推断方法创新的期待，受到了越来越多的关注与应用[78]。已有研究形成的证据与中医防治慢性病作为公共政策的潜在影响之间，其因果关系还存在王思琦[79]所指的推断偏差，“关键在于它能否构建一个充足、充分反映社会真实的证据基础”[80]。

3 展 望

3.1 中医防治慢性病经济学评价方法的改进 中医防治慢性病经济学评价方法的改进基于以下3个基本事实：（1）中医防治慢性病的生命周期管理优势，卫生经济学已明确指出医疗服务需求是健康需求的派生需求，西方医学割裂了健康过程的周期性，因此单纯从住院来评价医学服务的技术优势不足以满足人民群众防治疾病的健康期待，不足以体现“预防是最有价值的医学服务”这一共识，“治未病”是中医最大的优势；（2）慢性病发生发展具有周期性，一般将慢性病致病过程分为6个阶段，即无危险阶段、危险因素出现阶段、致病因素出现阶段、症状出现阶段、疾病发生阶段和劳动力丧失阶段。值得注意的是，一旦进入慢性病的疾病发生阶段，总体上已经不可逆转，慢性病防控最有效的办法是阻止疾病的发生。（3）公共决策的目标是少生病、病有所依、负担得起。中医经济学评价结果如何与政策目标对接，当前的问题是陷入逻辑困境，因为，从逻辑学的观点来看，显然不能证明从单称陈述（不管它们有多少）中推论出全称陈述是正确的，所以医学需要个性化也需要整体综合[81]。所以中医防治慢性病经济学评价方法的改进至少包括以下3个方面：（1）要健康过程的成本-产出为研究周期；（2）要综合公共政策目标作为产出指标设计的基础；（3）要坚持借鉴流行病学方法研究综合评价“未病先防、既病防变、瘥后防复”的综合性社会经济效果。

3.2 未来研究重点领域 GENTRY S等[82]从公共卫生的角度提出了一个非常严肃的学科问题，“为什么把研究转化为政策这么难？”其大胆的设想是将研究转换为社会和政治科学的思维模式，从而在决策知识分散化背景下“找回知识”[53]以减少“深入分析的知识偏差”[83]。面向决策转化的中医防治慢性病经济学评价本质上是公共决策知识的生产过程。已有研究的不足及中医防治慢性病的重大社会经济需要共同提出了未来经济学评价的重点领域。

3.2.1 中医防治慢性病决策知识体系的研究 从公共价值、技术知识、经济社会知识3个维度描述中医防治慢性病卫生决策各参与主体的知识结构特征、知识冲突表现及知识民主化可能路径，对照公共决策知识基础提出中医防治慢性病卫生决策知识完备性标准和质量要求。

3.2.2 中医防治慢性病经济学评价方法体系研究 从干预场景、技术手段、人群特征3个方面确定干预方案，从疾病与死亡、疾病经济负担、生命质量与健康效用、基层卫生服务能力4个层次确立产出指标体系，从不同评价层次确定成本内涵（资源配置的投入成本或资源消耗性成本），并根据慢性病疾病发生发展的特点确定成本周期。

尽管中医防治慢性病的成本、产出测量相对简单，但是在卫生经济学评价框架内关于成本-产出测量的论述是比较丰富的，譒PACÍROVÁ Z等[74]在批判的同时从成本测量的质量要求、分层方法到成本指标构建了一个具有代表性的成本测量框架，对于我们的研究具有积极的借鉴价值。特别地，针对慢性病发生、发展规律和干预机制建立基于可观测周期的成本测算方法和指标体系是未来研究的当务之急。同时，在经济学评价中对于健康产出测量指标的研究也非常广泛，除临床疗效之外，效益与效用指标也被广泛地应用于学术上的探讨，但受制于结果的不易获得性，很难在政策分析中得到充分运用。同时，基于健康问题和健康结果的社会性以及避免健康风险的价值重要性，建立符合社会期待和健康风险特征的产出分析方法，也是当下创新研究的重点领域。这样，构建一个新的卫生经济学评价体系是未来研究的关键领域。

3.2.3 中医防治慢性病经济学评价政策转化研究 从公共决策知识的角度研究中医政策依据，能够有效克服现行政策研究中的逻辑缺陷，因为，从逻辑学的观点来看，显然不能证明从单称陈述（不管它们有多少）中推论出全称陈述是正确的。我们需要在已有中医防治慢性病优势认知的基础上，结合慢性病的发生发展规律通过卫生经济学评价将单纯的临床思维转向以健康为中心，在创新和完善临床思维的同时，将视角延伸至公共卫生领域，推动中医防治慢性病经济学评价成果向决策证据转化。

显然，这些研究也将启发我们在公共卫生政策研究中的一系列理论思辨：价值与事实关系从“缠结”走向对称性吻合，公共决策知识从非对称性走向双重互构及公共管理实验的转型，从而在“证”的可靠性与可重复性的争议中创新公共政策的理论与实践[84]，为中医防治慢性病优势的决策转化提供理论与事实支持。