徐程，鞠少寒，李崇超

南京中医药大学，江苏 南京 210023

温病指外感温热之邪所导致的一种急性热病[1]。温病学派认为，温病与伤寒是两大不同类型的外感疾病，故提出温病的治疗当另立新法[2]，即卫气营血与三焦辨证。清代著名医家黄元御继承了《黄帝内经》与《伤寒论》对温病的认识，从六气出发，以六经论治温病，具有鲜明的学术特色。笔者基于黄元御《四圣悬枢》《四圣心源》等著作，对其论治温病的学术特色探析如下。

1 对温病的认识

1.1 温热同病，因时异名《素问·热论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”[3]黄元御认为，此处的“伤寒”是外感疾病的统称，外感疾病因感邪性质不同而证候各异，指出温病也属于外感疾病的一种。《素问·热论》又云：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”[3]外感疾病归根到底为感受自然之六气，春季感受温邪为温病，夏季感受热邪为热病。黄元御指出：“热病即温病也，病于春者谓之温，病于夏者谓之热。”[4]温病与热病本质相同，春夏两季感受温热之邪均会导致温病的发生，只因所处时令不同，故外感时邪的种类略有差异，即“温热同病，因时异名”，在辨治的过程中应当将二者视为同一种疾病。

1.2 冬伤于寒，春必病温《素问·阴阳应象论》云：“冬伤于寒，春必病温。”[3]黄元御受此条文启示，从六气的角度阐述温病的病因。黄元御认为，人在冬季应当顺寒水之令，闭藏阳气，阳气固密，阴精才能内守。少阴癸水与太阳壬水旺于冬季，主蛰藏之职，冬季外感寒邪，寒水蛰藏之令气受损，致使水不藏精。由于寒水不得封藏，阳气失于固密，相火上炎，耗伤津液，至春季得厥阴风木生发之气，则化木为火，渐生内热，产生温病。黄元御指出：“人于冬时，纵欲亡精，阳泄而火飞，是以变寒而为热也。”[4]冬不藏精，致使阳气泄漏，春季气候变暖，感受风热之邪，在内郁滞而发[5]。综上可知，黄元御认为，温病的发生是外感与内伤相合而致。

1.3 风寒异邪，营卫殊伤四时邪气之中，寒性收引，可使腠理闭塞，导致无汗；风性开泄，易致腠理宣张而汗出。黄元御对于温病的解释为：“风伤卫，寒伤营。”[6]肝藏营血，肺司卫气，寒邪伤营，营性升发，外乘阳位，束缚卫气，故出现卫闭而恶寒；风邪伤卫，卫性敛降，内乘阴位，逼迫营血，故导致营郁而发热[4]。黄元御认为，温病的病机为风邪伤人，内遏营血，营郁而发热，故表现为但热无寒，与《伤寒论》中“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”[7]相符。此外，黄元御从气机升降角度进一步诠释了温病的病机。脾为己土，是滋生营血的基础，风邪伤人，木火与己土受邪，木火主血，随己土而升，而风邪伤卫，则内乘阴位而逼迫营血，故热不能外达而成温病。

2 六经气化，论治温病

黄元御精通五运六气学说，将《黄帝内经》运气学说与《伤寒论》六经辨证体系融合，形成六经气化思想。正如黄元御所言：“内外感伤，百变不穷，溯委穷源，不过六气。”[4]将六经气化理论运用于温病的治疗中，具有明显的学术特色。

2.1 太阳证太阳以寒水主令，手太阳丙火化气于壬水，若丙火违令化热，则易生温病太阳证。冬不藏精，相火上炎，火旺水亏，耗伤津液，春夏复感外邪，卫气闭阻，营热郁闭，寒水之气更伤，其主要表现为：发热但不恶寒、口渴、头项强痛。温病太阳经证，卫气已闭，营郁初起，治宜开腠理，清营热，采用“凉金补水”之法，施以玄霜丹。方中浮萍辛凉透表，以开腠理，兼凉肺金。黄元御谓浮萍：“味辛，微寒，入手太阴肺经。发表出汗，泻湿清风。”[4]能发诸经之表，解“卫郁营遏”。在温病的治疗中，浮萍专为治疗卫郁而设，兼有凉血之功，适合治疗温病邪气阻络之证[8]。配伍麦冬、玄参清金益水，牡丹皮、白芍凉血润木，泻热清营，甘草、生姜、大枣顾护中土脾胃，调节中焦气机。

2.2 阳明证阳明以燥金主令，足阳明戊土化气于燥金，若阳明胜则太阴化湿为燥，是为温病阳明证。温病伤于冬不藏精，相火上炎，胃津枯涸，春夏复感新邪，则“土焦金燔，燥气愈甚”[4]，表现为阳明气盛之证。燥热在阳明经，则表现为目痛鼻干、身热不卧、心烦口渴。若燥热久不得泄，则胃腑积热易伤及脏阴，则难治，故治疗应在腑热未动之时，清解阳明经之热，方用素雪丹。该方在玄霜丹的基础上，去大枣，加石膏、葛根。黄元御谓葛根：“解经气之壅遏，清胃腑之燥热。”[4]谓石膏：“清金而止燥渴，泻热而除烦躁。”[4]二药合用，既能清解阳明之热，又能滋补胃之津液。若阳明热甚，耗伤肺气者，当用白虎加人参汤益气生津，清金泻热。若胃腑积热，邪从三阳经传于胃腑，则胃津耗损，腑实易作，易伤脏阴，治当泻腑热，滋脏阴，以防阳亢阴竭，用白英丹。该方以大承气汤为基础泻阳明腑热，配伍麦冬、玄参以润阳明之燥，牡丹皮、白芍以润木而熄风，甘草健运中气，调和诸药。

2.3 少阳证少阳以相火主令，足少阳甲木化气于相火，若相火过亢则上逆，易刑肺金。温病以卫气闭塞，营热内郁为特征，故三阴经阴气不足而化热，表现为但热无寒而非寒热往来。足少阳经络耳循胁，故有耳聋，胁肋疼痛之状。火性炎上，且火对应五味中的苦味，故见口苦咽干。相火内郁，易刑肺金，胆木内郁，则刑胃土，易致“焦土流金”，内传阳明。治宜清凉和解，散其炎烈，用红雨丹。该方取小柴胡汤方义，用柴胡、黄芩和解少阳，清透胆经郁火，再加牡丹皮、白芍以达木郁，泻郁火，配伍玄参、石膏清金泻热，防邪传阳明，用生姜、甘草调和脾胃。

2.4 太阴证太阴以湿土主令，手太阴辛金化气于湿土，故病于太阴多见湿盛之象。但由于温病寒水失藏，相火上炎，故温病传太阴，脾阴受灼，化湿为燥，再加之春夏外感温热之邪，营热愈盛，湿亦化为燥。温病传于太阴，太阴经络于咽，布于胃，故见咽干、腹满。“太阴之湿夺于阳明之燥”，治宜清散皮毛，滋太阴湿土，并泻阳明燥金，用黄酥丹。方中浮萍辛凉透表以宣散皮毛，生地黄滋太阴土湿，防土燥津枯，牡丹皮、白芍凉血润木，泻热清营，生姜、甘草顾护人体中气。

2.5 少阴证少阴以君火主令，足少阴癸水化气于君火，水五行克火，故病多为水胜火负。但由于冬不藏精，水亏火泄，春夏外感温热之邪，成火旺水虚之候，故温病少阴证能化寒为热，症见发热而渴，口燥舌干。治宜清散皮毛，泻君火而益肾水，方用紫玉丹。方中浮萍解卫郁，生地黄滋太阴湿土，知母、天冬、玄参清金而壮水，生姜、甘草健运中气。

2.6 厥阴证厥阴以风木主令，手厥阴相火化气于风木，病则相火内郁而生热。冬伤寒水蛰藏之气，则卫闭营郁而发热，春夏复感温热之邪则营血愈伤。营血藏于肝，故“温病实受于厥阴”。足厥阴风动，煽动手厥阴之火煎迫营阴，症见发热口渴，烦满囊缩。治宜清散皮毛，滋风木兼泻相火，方用苍霖丹。方中以浮萍解卫气闭塞，用当归、白芍、牡丹皮润木以熄厥阴之风，用生地黄滋阴熄风，用生姜、甘草健运中气。

3 用药特色

3.1 法岐伯仲景，重补阴泻阳黄元御治疗疾病以“崇阳黜阴”著称，认为人体“阴易盛而阳易衰”，故多从扶阳抑阴，补火泄水立法[9]。但对于温病，黄元御继承《黄帝内经》思想，提出“温热之病，阳强阴弱”，在治疗时重“补阴而泻阳”[4]，多用滋阴泻热之法。伤寒温病同以六经为传变途径[10]，黄元御将仲景“六经辨证”之法运用于温病的诊治，其所用方药多取法于仲景。因温病与伤寒性质不同，故将温燥之品如麻黄、桂枝，易为辛凉解表之浮萍，用滋阴泻火之品易大承气汤峻下之性，则温热得清，津液自复。

黄元御在温病的治疗中善用滋阴之品，注重养脏阴，其提出：“地黄泄阳助湿，至下之品，至于温病，土燥而木枯，则反为灵宝，莫佳于此矣。”[4]在温病三阴证的治疗方中，均用生地黄滋太阴湿土。同时，黄元御用麦冬润阳明之燥，用当归、白芍、牡丹皮润木而熄厥阴之风，用知母、天冬、玄参清金而壮少阴之水。

3.2 调中土脾胃，助斡旋中焦《素问·玉机真脏论》曰：“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也。”[3]“阳明者，五脏六腑之海[3]。”黄元御继承并发扬《黄帝内经》的脾胃思想，以“土枢四象，一气周流”立论[11]，提出“脏以太阴为主”“腑以阳明为主”之说。中气轮转，太阴以湿土主令，阳明以燥金化气，黄元御谨察温病病机，认为温病多表现为“阳明之燥劫夺太阴之湿”，故在治疗中以生地黄滋太阴湿土，并用麦冬、天冬泻阳明燥金。

黄元御治疗温病，多用甘草、大枣、生姜健运中土，斡旋中焦[12]。其将甘草列于《长沙药解》之首，提出甘草具有健运中气，养育四维，交媾精神与调气和血的功能[4]。“脾胃者，精神气血之中皇，凡调剂气血，交媾精神，非脾胃不能，非甘草不可也。”[4]中土脾胃健运，则己土左升而入肝木，戊土右降而入辛金。

4 结语

黄元御对温病的认识基于《黄帝内经》，对温病的论治以伤寒六经为基本构架，形成了独特的温病六经气化辨治体系，具有鲜明的学术特色。其以六经统领温病，又不为其拘泥，所用方药多法于仲景，并根据温病与伤寒性质的不同灵活变通。作为“一气周流，土枢四象”理论的提出者，黄元御认为温病是“阳明之燥劫夺太阴之湿”的结果，故在治疗中多泻阳明之燥，兼滋太阴之湿，并通过健运脾胃以恢复人体正常气机的枢转。