张新超

作者单位：100730 北京，北京医院 国家老年医学中心

心力衰竭(heart failure， HF， 简称心衰)是大部分心血管疾病发展的最终阶段，其发病率高，目前我国≥35岁人群心衰的患病率为1.3%，估计有心衰患者890万。“老龄化”是心衰发病率增加的主要原因之一，65岁以后，年龄每增加10岁，心衰的发病率增加2倍(男性)和3倍(女性)。急性心力衰竭(acute heart failure， AHF)是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高，临床上表现为新发的AHF(左心或右心衰竭)以及急性失代偿心力衰竭(acute decompensated heart failure， ADHF)，其中ADHF多见，约占70%。AHF是老年人最常见的住院原因之一，因AHF入院的老年患者平均年龄为75岁，其中65岁以上患者约占80%，80岁以上患者占21%～38%。《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)》发布已近5年，此期间心衰的诊断与治疗有了诸多进展，《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》[1]与时俱进，在8月期《中国急救医学》《中华急诊医学杂志》和《临床急诊杂志》同步刊发。本文对《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》作部分解读，同时简要介绍部分进展。

首先，该指南突出了包括院前和院内急诊在内的对于AHF早期救治的“救命-治病”的学科特质，强调了急诊的重点工作如初始评估与紧急处理、诊断与进一步综合评估、临床分型与相应治疗等；其次，完善了病情趋于稳定后的持续评估与及时的院内药物转换、明确的出院标准以及出院后随访等全程化管理的建议，并对老年AHF、妊娠与围生期AHF等特殊临床问题进行了简要阐述，也即从急诊“诊治”走向急诊“管理”。不仅如此，新指南充分体现了学术思想的科学性和先进性，补充和增加了近年来循证医学支持的技术与疗法，如肺超声、经鼻高流量湿化氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC)、循环支持装置如体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation， ECMO)、血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂等的早期应用等，引用高质量文献200余篇，内容更加全面和丰富；更为重要且具有鲜明特征的是，新指南遵从国情，实事求是，所推荐的各项管理建议既对大型综合医院急诊科的医疗实践有启发，也对中小医院的急诊科(室)的临床救治有帮助和指导，可实践可操作(可行性好)。此外，文字相对简洁，意思表述更趋严谨，如Ⅰ类推荐意见多为“应如何”，而Ⅱa类多为“可如何”“应考虑如何”，Ⅱb类多为“可考虑如何”，Ⅲ类则为“不常规如何”“应避免如何”等。

其一，突出急诊抢救与完善“全程化管理”

1. 上世纪80年代，急诊医学成为独立二级学科，在经历了近40年的发展(大体上可分为起步、快速发展、迷茫与困惑及大步前行四个阶段)，急诊医学的“救命-治病”的学科特质日益凸显出来。急症抢救强调时效性，即所谓的“黄金或白金时间窗”，后者包含了要尽可能减少患者及家人、院前急救转运、来院救治时间等各个环节上的延误；如果急症已危及生命，更需要的是首要解决救命的问题，稳定生命指征，进而赢得深入诊断和针对病因治疗的机会。从学科建设的客观要求上，符合我国国情的院前急救-院内急诊-危重症监护三位一体的现代急诊体系趋于完善。本指南强调不论是院前阶段、还是直接入急诊科的疑似AHF患者，首次医疗接触(first medical contact, FMC)时的首要措施都是紧急评估循环、呼吸(包括气道)和意识状态，并给予必要的支持治疗如呼吸支持与血管活性药应用等；在急诊科循环和(或)呼吸评估与支持基本稳定的同时，尽快采取综合措施迅速识别出AHF的致命性病因以及促使心功能恶化的各种可逆性因素(如急性冠脉综合征-acute Coronary syndrome、高血压急症-Hypertension emergency、严重心律失常- Arrhythmia、急性机械性损伤-acute Mechanical cause、急性肺栓塞-Pulmonary embolism、急性感染-Infection、心包压塞-Tamponade等，简称CHAMPIT)，给予相应紧急处理。

2. 绝大多数的AHF患者首诊、救治于急诊科，经过急诊科科学、规范地积极救治，多数患者在病情相对稳定后由于多种因素的影响难以入住专科病房而留置于急诊科，这样，继续纠正AHF的病理生理异常、改善病情和减少不良预后等全程化管理就被“倒逼”成为急诊科的常态性工作。

另一方面，一些药物在AHF相对稳定后早期使用有了循证医学的支持，学术进展与技术进步本身也促使全程化的AHF管理成为急诊科的常态性工作。由此，新指南顺势建议AHF患者血流动力学趋于稳定后，及时更换给药方式从注射到口服有循证医学证据的药物。现以部分新的进展性内容进行举例说明。

ARNI是新型抗心衰药物，在PIONEER-HF研究中，因新发心衰或ADHF住院的射血分数降低心衰(HFrEF)患者在病情相对稳定后随机给予沙库巴曲/缬沙坦或依那普利，在4周和8周时可观察到沙库巴曲/缬沙坦组患者N基末端脑钠肽前体(NT-proBNP下降幅度更大，心衰相关不良事件数更少。在TRANSITION研究中，超过1000例因ADHF的HFrEF患者随机分配到早期院内用药组(血流动力学稳定24 h之后)和出院后用药组(出院14天内)，结果显示两组安全性相同，研究证实对于新发心衰或ADHF住院的患者，可考虑起始便使用沙库巴曲/缬沙坦进行治疗，以简化管理流程(Ⅰ类推荐，A级证据)，而非先使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)，再改用沙库巴曲/缬沙坦。国内新近一项随机对照的前瞻性研究观察了序贯使用重组人B型钠尿肽(rh-BNP)与ARNI(停用rh-BNP当日启用沙库巴曲/缬沙坦)治疗ADHF患者的有效性和安全性，结果提示，rh-BNP与沙库巴曲/缬沙坦的序贯治疗可明显改善患者的心功能，提高生存质量，降低3个月内心衰再入院风险。

ACEI/ARNI、β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)“金三角”已是HFrEF患者的基础治疗。近年的DAPA-HF试验(达格列净)和EMPEROR-Reduced研究(恩格列净)分别显示，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂明显降低心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险，肾脏不良事件降低；这些治疗效应在糖尿病和非糖尿病患者中保持一致。EMPULSE试验表明，在AHF住院患者中使用恩格列净，无论患者的基线特征如何，在减轻症状和改善生活质量等方面均有益处，且耐受性良好。据此研究结果，最新的ESC指南和AHA指南也都建议除非有禁忌证或不能耐受，所有已接受ACEI/ARNI、β-受体阻滞剂和MRA治疗的HFrEF患者无论是否患有糖尿病应使用SGLT2抑制剂(Ⅰ类推荐，A级证据)，后者的利尿、利钠特性可在减少淤血方面提供额外的益处，并可减少患者对袢利尿剂的需求。

血管加压素受体拮抗剂具有排水不排钠的特点。早期的EVEREST研究表明，ADHF患者短期应用托伐普坦(Tolvaptan)，可改善患者的呼吸困难和减轻水肿，临床状况好转，并使低钠血症患者的血钠正常化；特别是在低钠亚组(Na+<130 mEq/L)，接受托伐普坦治疗的患者心血管病死率和心衰再住院率均低于常规治疗组，国内的一项研究也证明了其安全性良好。然而也有研究(TACTICS-HF和SECRET of CHF)显示了并不一致的结果，本指南建议该药更适用于合并低钠血症的心衰患者(Ⅱa类推荐，B级证据)。

3. 鉴于AHF患者出院后的早期随访探视可明显降低30天再住院风险，本指南也特别建议对AHF患者出院后早期(1周内)通过探视、电话、视频等方式对患者的功能状态、生活质量、治疗依从性等进行评价，并与患者或其亲属讨论未来可行的治疗目标，真正实现“全程化”管理(Ⅰ类推荐，B级证据)。

其二，体现科学性和先进性

近年来心衰相关诊断技术和药物应用的进展在新指南中得以充分体现。除上述ARNI、SGLT2抑制剂等药物应用外，其他部分进展如下述。

1.心肌肌钙蛋白I/T(cTn I/T)是AHF的常规检测指标(Ⅰ类推荐，A级证据)

急性心肌梗死(acute myocardiol infarction, AMI)是AHF的常见病因或诱因，cTn I/T是诊断AMI的理想生物标志物，也因此意味着对AHF主要病因AMI的确诊具有不可替代的作用，同时，对表现为呼吸困难经确诊为肺血栓栓塞症患者的危险分层有直接帮助。事实上，部分AHF患者虽有肌钙蛋白的升高，但却没有明确的急性冠脉事件，而是警示性地提示存在心肌损伤，后者与心功能恶化或加重往往互为因果，cTn I/T增高的AHF患者病死率和再住院率明显增高。

高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn)是能够在50%以上的表观健康人群(男、女各50%)中检测到，参考范围上限第99百分位值的检测不精密度(以CV表示)应≤10%。其评价早期、进展性(ongoing)心肌损伤及其严重程度的意义越来越受到重视，可独立地评估AHF患者的死亡和再住院等不良预后。一项前瞻性队列研究纳入>18岁、NT- proBNP>1000 pg/mL的AHF患者95例，分为肺水肿组和非肺水肿组，二组的平均NT-proBNP分别是6184 pg/mL和5927 pg/mL，平均hs-cTnI分别是19.27 ng/mL和0.17 ng/mL，随访12个月，高水平hs-cTnI组的病死率是4 (13%), 低水平hs-cTnI组的病死率是1(1.6%)(P=0.03),需要再住院的分别是12(38%)和7(8%)。结果提示，对于急诊科的AHF患者，只有 hs-cTnI是一个有意义的预测不良结局的因素，若联合高的NT-proBNP(>1000 pg/mL)，其预测病死率和再住院率的意义更大[2]。一项系统综述和荟萃分析[3]纳入16个研究67 063例患者，其中4165例发生了心衰事件，分析发现，位于hs-cTn基线的峰三分之一的观察对象与底三分之一者相比，多变量调整后发生心衰的危险比是2.09 (95%CI1.76～2.48,P<0.001)，认为hs-cTn与首次心衰发作间有很强的关联性，并且在常规危险因素如BNP的基础上明显改善了心衰的预测。现今认为，hs-cTn是一个非常有用的评价AHF患者预后的标志物，非常低水平的 hs-cTn可能提示一个好的预后，而其任何水平的增高都与患者的死亡风险增加和心衰再住院风险增加相关联；动态监测 hs-cTn发现，其基线水平和峰值越高，心血管死亡的风险和心衰再住院风险就越高。

2.可溶性生长刺激表达基因2蛋白(soluble suppression of tumorigenesis-2, sST2)有助于评估患者不良预后(Ⅱa类推荐，B级证据)

ST2属于白细胞介素(IL)-1受体家族的成员，作为IL-33的诱骗受体，阻断IL-33与ST2L结合，继而削弱IL-33/ST2L信号通路的心血管保护作用。在心肌受到过度牵拉造成损伤的过程中，大量sST2生成使心肌缺乏足够的IL-33的保护，加速心肌重构和心室功能障碍，导致死亡风险增高。两项队列研究提示，sST2-SCD积分对心衰患者发生心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD)有良好的预测作用。检测AHF患者基线水平和治疗后的sST2浓度变化，对短期、中期或长期不良心血管事件的发生都有较好的预测价值[4]，若与其他临床或生物学指标联合使用，评价意义更高。现阶段，sST2a在临床应用尚不普遍，当予重视。

3.肺部超声的作用得以确定

超声心动图不仅可准确评价心脏形态、结构、运动与功能，可清晰甄别收缩功能还是舒张功能异常，特别是对于血流动力学不稳定甚至是心源性休克，紧急行床旁检查以快速鉴别休克是心源性或非心源性原因有重要意义(Ⅰ类推荐，A级证据)。

肺部超声发现肺淤血、间质水肿的征象即增多的B线呈现肺“火箭征”，其敏感性和特异性均在90%以上，可鉴别患者的呼吸困难是AHF或是非心源性原因。最近的随机对照试验显示，与使用胸部X线和NT-proBNP结合临床评价相比，肺超声联合临床评价的策略对诊断AHF有更高的准确性，而与标准的治疗管理相比，肺超声引导的治疗在最初48 h期间能更快地减轻淤血。基于明确的循证学证据，肺部超声在诊断和监测肺淤血/水肿、评价治疗和病情变化的作用日渐突出，本指南也认为，其应成为心衰管理一种可定量、简单、快速和可动态评估的方法(Ⅰ类推荐，A级证据)。

4.HFNC可作为常规氧疗和无创正压通气(NIPPV)的一种补充

HFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度(21%～100%)、温度(31～37 ℃)和湿度的高流量(8～80 L/min)空氧混合气体的治疗方式，具有以下特点：①可提供低水平的持续压力支持(当流量达到50 L/min时氧浓度可接近60%)；②通过持续鼻塞导管提供的高流量气体可冲刷上气道的解剖学死腔，降低PaCO2；③提供良好湿化可维持气道纤毛清理功能，促进排痰；④有更高可耐受性，无幽闭感，不影响咳痰、进食水及交谈，可不间断治疗。一项Meta分析结果显示，与常规氧疗相比，HFNC治疗成人急性呼吸衰竭患者可减少气管插管率，但与NIPPV相比则无此优势[5]；另一项Meta分析则认为，在急诊科应用HFNC治疗急性呼吸衰竭患者，与常规氧疗和NIPPV相比，其插管需要、治疗失败、住院和病死率均无差异[6]。然而，一项急诊科纳入急性心源性肺水肿患者(SpO2为88.7%±8%)的随机对照研究显示，在30 min内HFNC比常规氧疗能更明显地降低呼吸频率，提高SpO2，但在改善住院率、机械通气率及病死率等方面无统计学差异。基于现有的研究结果，本指南建议对于有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的轻-中度低氧型呼吸衰竭患者可应用HFNC(Ⅱa类推荐，B级证据)，推荐应用的重点在于严格了适应证。

5.心源性休克

冠状动脉再灌注治疗是AMI并发心源性休克患者有循证医学证据的主要干预措施。虽然，对所有可疑急性冠脉综合征(ACS)的心源性休克患者，多个指南都推荐早期介入治疗策略，但基于国内学术发展不平衡之现状，本指南特别声明，“对急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)合并的心源性休克患者，若早期介入不能及时完成，可在权衡再灌注获益、出血风险和预期造影时间延迟的基础上，积极考虑静脉溶栓治疗”，其也是从学科本身的职能方面表述了急诊的有所为和有所不为。

机械循环支持(mechanical circulatory support, MCS)装置可改善心脏功能，提供足够的心输出量，从而提高器官组织灌注，促进器官功能恢复。ECMO治疗可部分或全部代替心肺功能，为呼吸和心脏提供支持。近年来研究表明，静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)短期应用可改善预后，且可在床边经皮启动，已渐成为对标准治疗无反应的心源性休克的一线治疗(Ⅱa类推荐，B级证据)。此领域的进展虽然较快，但最终结局尚不乐观，需要深入研究和实践的关键或在于如何评估ECMO应用的最佳适应证及启动时机等。

6.药物治疗

基于利尿剂通过增加尿量和减轻水肿有效治疗AHF的作用长期以来已被临床观察所证实，本指南强调了利尿剂是治疗AHF的重要基石，但同时增加了“早期评价利尿剂反应，以识别利尿剂抵抗患者”的推荐(Ⅰ类推荐，B级证据)，以期通过调整给药方式、增加剂量、联合应用利尿剂(如噻嗪类)等快速改善利尿效果。

血管扩张剂治疗AHF在降低患者病死率方面的获益尚缺乏充分的证据，但其可降低静脉张力和动脉张力，对伴有高血压的AHF十分有效，目前仍是治疗AHF的重要部分(Ⅰ类推荐，B级证据)。

不同正性肌力药的研究结果差异较大，但随着对一些较新型药物临床研究的深入，作为AHF治疗的重要药物也越来越受关注。本指南推荐静脉正性肌力药可用于心排血量降低导致组织器官低灌注的左室射血分数(LVEF)降低的患者(Ⅱa类推荐，B级证据)。钙增敏剂有别于传统的正性肌力药物，几项研究显示，左西孟旦增加ADHF患者的每搏输出量与LVEF，改善临床症状，安全性良好。值得关注的是，一项回顾性队列研究显示，左西孟旦不增加伴有肾功能异常的急性HFrEF患者的短期或长期病死率；两项Meta分析表明，左西孟旦能降低左心室功能不全患者急性肾衰竭的风险，总病死率降低。洋地黄类药是唯一既有正性肌力作用又有负性传导作用的药物，对于HFrEF、特别是伴房颤快速心室率(>110 bpm)的AHF患者多是首选。待心率稳定改为地高辛口服，较低剂量的地高辛可能为HFrEF患者带来更好的预后。还应注意，对于有基础合并症如慢性肾脏病、存在影响地高辛代谢的因素如合并其他用药及老年患者，宜定时测定血地高辛浓度。盐酸奥普力农是在国内应用时间相对较短的磷酸二酯酶抑制剂，但由于其较为特殊的药理学特征，临床应用渐受重视。奥普力农低剂量时，以肺血管扩张作用为主，随着剂量的增加，增加心排血量的作用更为突出并占主导地位，并且不明显增加心率和心肌耗氧量。目前需要的是随机对照的大规模临床研究。

7.抗凝治疗

本指南除了推荐无抗凝治疗史和无抗凝治疗禁忌证的AHF患者，应用低分子肝素以降低深静脉血栓和肺血栓栓塞风险外，还增加了推荐：①伴发房颤(CHA2DS2-VASc评分男性≥2分或女性≥3分)的AHF患者，应接受维生素K拮抗剂(华法林)或新型口服抗凝药(Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC)治疗，除非有禁忌证(Ⅰ类推荐，A级证据)，因为心衰伴发房颤进一步增加血栓栓塞并发症风险。②虽然多数HFrEF患者合并冠状动脉疾病，对于这些不伴有房颤患者的抗凝治疗尚存争议。COMMANDER-HF研究纳入了5022例合并冠心病、近期因心衰(LVEF中位数为34%)住院且无房颤的患者(中位年龄66岁)，在阿司匹林治疗基础上，随机接受利伐沙班 2.5 mg每日2次治疗，平均随访21个月，结果未能改善患者的全因死亡、心肌梗死或卒中风险，也未能改善心衰住院风险，因此不推荐在近期有冠心病心衰住院史的HFrEF患者中启用利伐沙班治疗。COMPASS研究纳入5902例其中合并心衰(LVEF≥40%)患者4250例，随机分配至阿司匹林100 mg每日1次组、利伐沙班2.5 mg每日2次+阿司匹林100 mg每日1次组或利伐沙班5 mg每日1次组，平均随访23个月，与阿司匹林组相比，联合用药组减少了卒中和全因死亡风险，但心衰住院、心肌梗死风险并未减少，出血事件增加但致命性出血相对较少；与另外两组相比，单纯利伐沙班组未观察到任何获益。该研究认为对于合并冠心病、LVEF>30%的HFrEF患者，可考虑在使用阿司匹林的基础上加用利伐沙班，以减少卒中和死亡风险。综合现有研究结果，本指南谨慎推荐不伴房颤的HFrEF近期住院患者，可酌情加用新型口服抗凝药(Ⅱb类推荐，B级证据)。

其三，遵从国情

1.除BNP/NT-proBNP外，利钠肽前体中段(MR-proANP)也是心衰诊断的标志物，且在欧美指南中得以推荐，但基于国内迄今无此临床检测，本指南未予述及。

2.近年来陆续有报告治疗心衰的新药，虽然效果良好，但限于目前国内尚无此药，本指南也未予述及。

可溶性鸟苷酸环化酶激动剂是一种新型的口服药物，主要针对一氧化氮-鸟苷酸环化酶-环磷酸鸟苷通路的调控，直接促进环磷酸鸟苷的产生，获得心衰治疗的临床效益。最近的VICTORIA研究证实了维利西呱(Vericiguat)对HFrEF患者的安全性和有效性[7]。

卡培立肽(Carperitide)是基因重组的α型心房钠尿肽，具有扩张血管和利尿的双重作用，降低心脏前、后负荷，增加心排血量但不影响心率。几个回顾性研究表明，卡培立肽没能提高生存率，且药物价格相对昂贵，不过最新的研究显示，低剂量的卡培立肽与AHF住院患者1年内的心血管和全因病死率降低明显相关[8]，日本循环学会 (JCS) 推荐卡培立肽注射液用于AHF的治疗(Ⅱa类推荐，B级证据)[9]。

3.乌拉地尔是国内应用较为成熟的血管扩张药，主要阻断突触后α1受体，使外周阻力降低，同时激活中枢5-羟色胺1A受体，降低外周交感张力，可降低心脏负荷和肺动脉压，改善心功能，且对心率无明显影响。虽然国外报告和应用较少，欧美指南也无提及，但国内有随机对照的多中心研究评价其治疗AHF的疗效和安全性，根据研究的结果，本指南进行了客观叙述。

总之，我国对AHF从诊治到管理，不仅只是临床实践上的转变，而重要的是理念上的与时俱进，期待并相信《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》必将对现阶段和未来一段时间内急诊的科学化、规范化、全程化管理AHF发挥重要作用。