任安莹

湖北中医药大学中医临床学院 湖北武汉 430060

王鹏教授是湖北中医药大学内科教授，主任医师，博士生导师。第5批全国老中医药专家学术经验继承工作及指导老师，湖北省首届老中医药专家学术经验继承工作及学位指导老师，从事中医内科临床50余年，始终坚持中医药辨证施治，在诊治呼吸系统疾病方面经验丰富。对于治疗肺系疾病有独到见解，善于运用“存津液”的相关理论进行治疗。笔者有幸跟师学习，获益良多，现将王鹏教授运用“存津液”理论治疗肺病的经验冒昧总结如下。

津液的生成与运行

《灵枢·决气》言：“何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”此为津液的含义。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”

根据唐容川《中西汇通精义·脏腑之官》中所言：“火交于水，即化为气。”他认为人体阳气与体内水液在一定条件下可以相互转化，如同用火煮水而取水蒸气，水蒸气遇冷又可化为水。由此知，津液的生成与人体的阳气密切相关。“肾中之阳，蒸动膀胱之水，于是水中之气，上升则为津液，气著于物，仍化为水，气出皮毛为汗，气出口鼻为涕为唾，游溢脏腑内外则统名津液”。饮水入胃，下输膀胱，受下焦肾阳蒸腾气化成水汽上输运行于脏腑之中，濡养全身，上升至肺，肺合皮毛，故外出皮毛则为汗；升至口则为唾；肺主鼻上升至鼻，为呼出之气；多余的水液则作为尿液从膀胱排出。根据上述内经所言，清稀者为津，故笔者认为饮水入于胃受脏腑蒸腾气化而出者可理解为津，津与气同源于水，二者在一定条件下可相互转化，在正常情况下人体内的津部分转化为热气以三焦为通道在五脏六腑运转，濡养脏腑。

相对而言，属于液的部分则为相对稠浊的部分。《素问·经脉别论》“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”由此知，谷食入胃，经过脾胃的腐熟化为水谷精微，以脾胃为中枢，作为营养物质濡养各脏腑，以及上归于心化赤为血运输于血脉中。笔者认为此中水谷精微可理解为液态的汁，是化生为血的基础，属于津液中液的一部分。

“存津液”与肺的关系

《灵枢·营卫生会篇》言：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也。”“上焦如雾”由上述对津液的生理描述可知，下焦肾阳蒸腾的膀胱之水气化升至肺，由肺系通调水道，输布全身；而升腾至肺部的水气特性是轻清纯净，如天空中白云连片雾露弥漫纯净无染，此即“淸阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨”之理。前面已讨论津与气的密切关系，故可知，肺津充足则肺气坚强，肺气坚强则肺得以宣发卫气固表，护内御外，润泽皮毛，行使肺主气，司呼吸，宣发肃降的职能。由此知肺津的重要性，重视肺津即为固本，保护人体的第一道御外防线。通俗来讲，就是要保持肺内适当的湿润的生理环境避免肺内干枯无津，即肺“喜润恶燥”之理。

运用“存津液”理论治疗肺病

王师运用存津液理论治疗肺系疾病，在感冒、咳嗽、慢性阻塞性肺疾病与肺癌术后这几个方面有独到之处，因此笔者阐述王师运用“存津液”理论治疗肺系疾病时也以此分论之。

1 感冒与“存津液”

感冒是感受触冒风邪，导致邪犯肺卫，卫表不和的常见外感疾病。因为肺主气，司呼吸，上连气道，开窍于鼻，直接和外界空气接触，所以肺非常容易受到六淫邪气侵袭，即叶天士所言“温邪上受，首先犯肺”。

1.1 肺津的预防作用 从预防角度而言，肺津充足对于预防感冒有重要作用，《增补温病条辨》言“此风虽由口鼻而入，若其人肺气肺液充足者亦不能伤。”从治疗角度而言，无论是风寒束表还是风热犯表，当务之急是解表达邪，防止邪气入内，病情加重，耗气伤津。《温病条辨》上焦银翘散方论中言“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下。”其中“预护其虚”意义深远，笔者认为不仅是温邪，还包括外感六淫邪气，在初犯卫表，未伤津液时都应注意预防。通过解表祛邪，邪气得以及时解除，邪去正安，无伤津液，即为预护其虚，未伤先防。

1.2 治疗感冒存津液的具体应用 王师治疗外感重在解表，再根据其兼证加减之。解表既要祛风散邪，用药又不可过于辛燥截伤肺津。王师遣方用药时对于典型风寒表实者以麻黄汤加减下之，但对于中风明显而寒邪不显者常以苏叶、荆芥，防风、牛蒡子之类解表祛风，以免发汗太过而伤津液。王师运用苏叶、荆芥之品也有细微而巧妙的差别。二者皆是辛温解表之品，然荆芥辛而微温，苏叶较荆芥更为温燥。王师常于天燥久不下雨的秋季用荆芥祛风解表，以防过于辛燥而伤肺津；苏叶则常用于寒重的冬季。

1.3 存津液与护胃气 笔者认为，治疗外感预护存津的思想应当源于《伤寒论》之桂枝汤。《素问评·热病论》言：“人皆所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”表虚之人所中风寒，虽有汗出，但因胃气不足，水谷无法全部转化为精气，故正气不足，无法汗出而祛邪。由上述关于津液的生理论述中可知，精气由水谷精微而化，属于津液的范畴，穆杰等认为存津液与护胃气关系密切，胃气乃津液化生之源，胃气复则津液自和。桂枝汤中用桂枝、生姜辛温发汗；炙甘草、大枣甘温之品安中健脾、鼓舞胃气，以生精气，助桂、姜发汗，此即顾护胃气，预存津液；又用白芍敛阴以制桂、姜之辛恐其过汗而伤津。

陆懋修亦提出《伤寒论》中“一则甘草，再则枣、草，轻则白芍、枣、草，重则人参、枣、草，此数者悉是补阴之品”。炙甘草、大枣、人参皆是味甘入脾、安中健胃之品，可顾护胃气，以确保津液化生无碍，故为补阴之品。胃气为津液化生之源，因此护胃气是存津液的必要前提。反之，存津液是对于人体胃气的保护，津液伤则胃气必然被伤。故治疗外感必须重视存津，以防胃气受损。故可知，在感冒的发病过程中存津液首先起到的是预防作用；在治疗过程中及时解表祛邪以防伤津是预护存津思想的具体运用；以及在治疗外感中保津寓液亦有顾护胃气的重要作用，对于感冒的康复至关重要。

2 咳嗽与“存津液”

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。咳嗽分为外感与内伤，外感咳嗽久治不愈则会转变为内伤咳嗽。外感咳嗽重在宣肺解表，需及时解表散邪，预护存津，在上述中已有所提及，兹不赘述。

内伤咳嗽病机复杂，牵连多脏腑病变，即《素问·咳论》“五脏皆令人咳，非独肺也。”内伤咳嗽病例举不胜举，总体而言，治疗内伤咳嗽需要遵循四个原则：一是化痰祛湿，痰饮是导致内伤咳嗽的重要病理因素。二是调理气机，重视气机的升降问题。三是久咳之人必会耗气伤津，因此补气生津是关键。四是调理咽喉，许多内伤咳嗽都与咽喉发病密切相关。

2.1 保津液与化痰湿 从痰浊而言，王师非常重视痰这一病理因素对于咳嗽的影响，曾言“无痰者不化痰，少痰者使痰先变多再减少；痰多者使痰尽量咯出”，并以此为原则指导临床。干咳无痰者，王师避免用法夏、制南星等温燥之品以防燥伤肺津。痰少质黏而难咯者，多是由痰热伤阴而起，治疗除用浙贝、鱼腥草、桑白皮等清热消痰之品外，还需用沙参、麦冬等甘寒润肺之品补足肺津，使痰质变稀，痰量变多容易咯出，再用桔梗等宣上之品引痰而出，使痰量逐渐减少。痰多者，若为黄痰，则化痰清热配以润肺之品，防痰热灼伤肺津；若为白痰，痰质黏稠者未必无热，王师除用二陈汤等化痰理气外，亦加栝楼皮等少许清热生津之品，平调寒热；若白痰质稀且多，王师则慎用甘寒之品，以防寒湿过重。由此可见，王师非常善于把握保津液与治痰之间微妙而复杂的关系，润肺之品不可不用，亦不可滥用，临床需精确把握患者痰证病情方可遣方用药。

2.2 滋润肺阴以调肺气 从气机升降角度而言，肺津对于肺行使宣发肃降的生理功能有重要意义，肺为娇脏，若肺津枯涸，肺失濡养，宣发肃降失职，则肺气上逆而作咳。燥咳不止者，王师常用甘寒生津之品配炙枇杷叶，润肺降逆止咳。

2.3 补气生津是关键 从久咳耗气角度而言，根据上述津与气的关系，肺气耗则肺津伤，气阴两损，肺失濡润，治节失司，反而会加剧咳嗽病情；并且肺气不足卫表不固，六淫邪气更易侵袭体表导致患者感冒咳嗽频发。因此王师常用黄芪、太子参之类补气健脾，因“脾为元气之本，赖谷气以生；肺为气化之源，而寄养于脾也”，即培土生金之理，健脾气即可补肺气。于此同时老师再用瓜蒌根、麦冬等甘寒之品润肺生津，气阴双补使肺津恢复肺气坚强则有益于内伤咳嗽恢复。

2.4 润咽以治咳 王师治疗咳嗽非常重视咽喉问题，他认为咽喉的不适是加重咳嗽的重要原因之一。中国著名耳鼻喉专家干祖望也曾提出喉源性咳嗽的概念，发现临床中很多阵发性的咳嗽多伴发咽痒，且有不痒不咳的特征；并且干老认为“痒证之作，可源于津枯”。由此知，保持咽喉的湿润对于治疗咳嗽非常重要，咽干咽痒引发的咳嗽很大程度上是肺津不足或输布失常不得上润于喉所致。咽喉为肺系门户，上连口腔通鼻窍，下通于肺胃，因此既可有外感之邪滞于咽喉截伤津液，又有肺胃热盛炽伤津液使得咽喉干痒，故咽喉易津枯而作痒作咳。王师治疗此证常用射干清利咽喉，僵蚕祛风止痒，再配以沙参、麦冬甘寒润肺，红肿者再加桔梗、土牛膝宣上泄下，活血利咽。

3 慢性阻塞性肺疾病与“存津液”

慢性阻塞性肺疾病是目前全球和我国疾病死亡原因位居第四的呼吸系统疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，临床症状常表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷等根据其发病特点和临床表现，慢性阻塞性肺疾病属于中医的肺胀范畴肺胀多由咳嗽、哮喘等慢性肺系疾患反复发作、迁延不愈形成其临床症状常见“咳、喘、痰、瘀、肿”，病位多累及肺、心、脾、肾，因此其病性属标实本虚，既有痰淤之实，又有肺肾阳虚。根据肺胀标实本虚的病机特点，王师强调“发则治标，平时治本”，将肺胀分为发作期和缓解期进行治疗。于急性发作期王师常以化痰理气、逐瘀通络、宣肺平喘为主；于缓解期王师则以补肺固肾，益气生津为主。从缓解期治疗而言，肺胀患者肺肾阳气常有不足，阴气也并非有余，临床常见身动即喘、夜间喉舌干燥、尿频、大便稀溏、形瘦食少、脉细弱等症，此为肺肾阴阳两虚，王师对此多补肺固肾、阴阳并调、寒温并用。在扶助肺肾阳气之余也不忘滋肾润肺，常用熟地、山茱萸或者二至丸补真阴之水；天花粉、麦冬等润肺生津，使得金水相生，有利于肺胀患者正气恢复。

4 肺癌术后与“存津液”

王师治疗在治疗肺癌术后恢复期的患者也会重点运用存津液思想，部分肺癌患者除去手术治疗外，还配以放疗、化疗的治疗，肺胃之阴受损严重，值得探讨。手术治疗作为有创治疗，易损伤肺气；放射治疗通俗而言类似于运用火法灼伤病位，虽可祛邪，亦有伤阴之弊；化学治疗虽可用于杀灭癌细胞，此种疗法类似以毒攻毒，亦会导致人体多种生理系统受 损。通常此类患者多表现出口干、口渴、饮水不解，不欲食，饮水稍多则脾胃不适、大便稀溏、眠差、脉细弱，舌质暗红少苔。此为阴阳两虚，胃气重损之证。王师治疗此证多气阴双补，用生脉散益气生津，再用黄芪、太子参等补气健脾，除去沙参、花粉等润上焦之品外，再配以玉竹、石斛之类养阴生精，补中益气，甘平滋阴补虚劳之品，若有咳嗽心烦者，再加百合润肺宁心，补肺益气。不欲饮食纳差者王师多用炒三仙之类开胃口，用鸡内金之类消食化积，此即顾护胃气，以保生津之源，防胃气枯竭津液不生。在日常养护中，王师叮嘱家属可为患者煮少许水果汁水，例如梨汁等让患者分餐热服，湿润咽喉，可助养益肺胃之阴。即《温病条辨》所言“太阴温病，口渴甚者，雪梨浆沃之”。

王师“存津液”经验

王师治疗肺病非常重视存津液，常形象地称其为“补水”。在日常养护方面，王师叮嘱患者每天起码保证两千毫升左右的饮水量。此为王师建议肺系病人自我养护的一个关键，也是其存津液思想的体现。除此之外，王师存津液用药过程中也有独到见解，主要体现为以下几点：一是王师非常重视咽喉的症状，根据咽喉的干燥程度和患者的饮水量确定“补水”的轻重，一般程度的咽干王师多用沙参、麦冬各十五克清补肺津；咽干稍重不喜饮水者王师多用天花粉二十克润肺生津；咽干重饮水不解者王师再考虑二冬、花粉齐用。若有因热而口渴者，王师是清热生津并用，而非忽略病因单纯“补水”。二是王师善于运用药味的搭配，若病人已用甘寒润肺之品仍口干咽干不解，王师则观察整体方剂的配伍，常在甘寒中加以少量酸涩药，如乌梅、五味子等，酸甘化阴，使生津之力倍增。三是王师常在滋阴之余配以行气之品，若方中滋阴药偏多，或加陈皮或用枳壳，在一派阴药中加入行气之品，理气行气使全方动而不滞以免滋腻太过。

“存津液”用药注意

王师在滋阴润肺过程中对于脾胃虚寒，腹泻或便溏或大便质地偏稀者慎用甘寒之品。因为此时若贸然使用二冬、花粉则伤脾胃之阳，引发患者肚腹冷痛，腹泻不止。因此临床问诊中王师强调问诊大便必须问大便的每日次数，质地何如，以及是否腹泻。在病情资料采集完备的情况下王师方辨证施治，遣方用药。对于脾胃虚寒又需润肺生津者，王师常加炒白术或广木香顾护脾胃。

其次就是津液与痰的问题，润肺之品多是寒药使用不当就易生寒湿，然肺病患者多有痰湿，因此把握保津液与治痰湿之间微妙而复杂的关系是治疗肺系疾病的关键。虽在上述中有所论述，但痰证的病机病情复杂多变，乃临床治疗肺系疾病的重中之重。

小 结

在中医的生理理论体系中，津液是构成生命最基本的基础物质之一，与人体的健康息息相关。肺的生理特性是“喜润恶燥”，肺津的特性是轻清纯净，贸然使用辛伐之品则会燥伤肺津、损伤肺内健康的湿润的生理状态。因此存津液思想一直贯穿王师治疗肺病的始终，王师在治疗肺系疾病过程中不仅要考虑病邪的影响，还要重视肺津的保护，要考虑避免温燥之品对于肺阴的耗伤，多用清润之品顾护肺津，保护肺气，临床用药极具特色，疗效明显，值得大家学习与探讨。