范晓丽 朱雪 马秀凤

1新乡市第二人民医院科教科 453002；2新乡市第二人民医院手术室 453002

近年来随着社会发展及人们物质生活水平提高，我国80岁及以上高龄人群比例日益升高且以0.60%速度递增，其所伴随的疾病发生率也随之升高。但此类人群普遍存在机体功能衰退现象，如肺活量为身体发育旺盛时期的75.00%、各器官组织细胞数量下降至青壮年人群的40.00%、血氧运输和血氧交换功能不断下降、运动柔韧性及身体协调性减退，所以运动应变控制力、运动抗击能力下降、心理稳定性减弱，易导致高龄患者出现运动损伤和意外创伤，髋部骨折较为常见，而关于高龄髋部骨折干预包括保守治疗、手术治疗，但保守治疗可诱发髋内翻、伤肢外旋、短缩等结局且高龄人群长期卧床易合并压力性损伤、坠积性肺炎、肌肉萎缩等事件，不利于高龄髋部骨折患者术后康复。尽管高龄患者手术风险相对其他年龄段人群更高，但为达到尽快恢复患者髋关节功能、降低并发症和死亡率、改善患者术后生活质量的目的，外科手术是一种有效的治疗方法。术后感染是高龄髋部手术较为常见的并发症，如手术部位感染、泌尿系统感染、肺部感染、有关肺部感染研究主要集中在老年人群，关于高龄患者的报道甚少，且局限于单个因素、小样本筛查，缺乏全方位、多因素的有效研究，导致高龄髋部骨折患者术后肺部感染高危因素筛查结论存在一定局限性，不利于高危因素早期防控，造成医疗成本增加和术后肺部感染率升高。本研究通过对术后肺部感染患者进行感染危险因素筛查，旨在及时、主动掌握高龄髋部骨折手术患者术后肺部感染危险因素，准确、客观反映此类患者术后肺部感染实际特点，制定有针对性的防控对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2017年9月至2019年8月新乡市第二人民医院高龄髋部骨折患者295例。纳入标准：①符合人工股骨头置换术、全髋关节置换术适应证，②预计生存期>6个月，③骨折原因为低能量性损伤。排除标准：①恶性肿瘤或骨肿瘤以及病理性骨折，②血液系统、免疫系统疾病，③术前存在肺部、泌尿系统、皮肤等其他感染性疾病。男94例，女201例；年龄80～92岁；人工股骨头置换术220例，全髋关节置换术75例；左髋126例，右髋169例；基础疾病：糖尿病54例，高血压159例，冠心病123例，高脂血症67例，慢性阻塞性肺疾病73例；麻醉方法：全身麻醉265例，持续硬膜外麻醉30例。本研究符合医学伦理学标准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

回顾性分析患者资料，目标性监测术后肺部感染患者状况和相关感染危险因素，拟定防控措施。监测内容包括人口学资料、手术资料、肺部感染资料、术后肺部感染危险因素。肺功能检测采用Jaeger高级组合式肺功能检查仪测定。白蛋白水平检测：利用免疫比浊法测定。

1.3 肺部感染标准

参考美国重症医学会与欧洲重症医学会颁布的最新指南诊断标准：①发热、咳嗽、咳痰或咳痰性变化；②肺部听诊出现啰音，影像学检查显示出现新炎性病变；③痰液两次培养出相同致病菌。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计学软件分析相关数据。单因素用〔

n

(%)〕表示，采用

χ

检验，将具有统计学意义的单因素引入非条件Logistic逐步回归模型，相关性分析采用Pearson检验。

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高龄髋部骨折患者术后肺部感染单因素分析

295例高龄髋部骨折患者术后肺部感染29例，感染率9.83%。年龄(≥85岁)、BMI(≤19 kg/m)、吸烟、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、术前肺功能差、麻醉方法(全麻)、手术时间(≥2 h)、病房环境差、术中输血、留置胃管、血红蛋白(<90 g/L)、白蛋白(≤30 g/L)、CD4/CD8<1、抗菌药物预防使用不合理、住院时间(≥20 d)的高龄髋部骨折患者术后肺部感染率高于年龄(<85岁)、BMI(>19 kg/m)、未吸烟、无慢性阻塞性肺疾病史、糖尿病史、术前肺功能正常、麻醉方法(持续硬膜外麻醉)、手术时间(<2 h)、病房环境良好、术中未输血、未留置胃管、血红蛋白(≥90 g/L)、白蛋白(>30 g/L)、CD4/CD8≥1、抗菌药物预防使用合理、住院时间(<20 d)的高龄髋部骨折患者(

P

<0.05)。见表1。

表1 高龄髋部骨折患者术后肺部感染单因素

项目监测例数(n=295)感染例数(n=29)构成比(%)χ2值P值项目监测例数(n=295)感染例数(n=29)构成比(%)χ2值P值性别病房环境 男9499.571.0140.082 良好276186.523.6270.038 女201209.95 差191157.89年龄(岁)术中输血 <85221146.333.3460.043 是911415.383.3200.043 ≥85741520.27 否204157.35BMI(kg/m2)留置胃管 ≤19671217.913.0760.047 是781316.673.5010.041 20～24174148.05 否217167.37 ≥255435.56血红蛋白(g/L)吸烟 <90581424.143.6140.039 是1432114.693.2000.044 90～119188126.38 否15285.26 ≥1204936.12慢性阻塞性肺疾病白蛋白(g/L) 是731419.183.3050.043 ≤30541018.523.4400.042 否222156.76 >30241197.88糖尿病CD4+/CD8+<1 是541120.373.5940.039 是791417.723.6470.036 否241187.47 否216156.94术前肺功能抗菌药物预防使用 正常206157.283.4410.042 合理277145.053.9700.030 差891415.73 不合理181583.33麻醉方法住院时间(d) 全麻2652810.573.5510.040 ≥20981212.243.1150.045 持续硬膜外麻醉3013.33 <20197178.63手术时间(h) ≥21581912.033.1840.045 <2137107.30

2.2 高龄髋部骨折患者术后肺部感染多因素Logistic回归分析

吸烟、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、术前肺功能、麻醉方法、手术时间、病房环境、术中输血、留置胃管、血红蛋白、白蛋白、CD4/CD8、抗菌药物预防使用、住院时间是高龄髋部骨折患者术后肺部感染独立高危风险因素(

P

<0.05)。见表2。

表2 高龄髋部骨折患者术后肺部感染危险多因素

因素β值S.E.值Waldχ2值P值OR值95%CI年龄0.4760.8543.1040.0852.3760.832～23.510BMI0.8140.3523.1710.0742.5330.861～24.519吸烟2.4631.3105.7620.0395.1791.080～26.420慢性阻塞性肺疾病1.4170.5614.1610.0413.1570.049～0.942糖尿病1.7280.8104.5320.0335.6831.153～27.714术前肺功能-1.4310.5634.1600.0423.1600.048～0.940麻醉方法2.5711.3155.7430.0395.1851.084～26.418手术时间1.7131.1065.2080.0445.0211.117～8.067病房环境-1.4970.2705.8430.0134.7280.054～0.722术中输血1.3400.4423.7530.0434.4573.011～9.842留置胃管1.4651.1023.1320.0464.2501.000～8.081血红蛋白-1.9280.6143.4120.0444.3791.203～8.051白蛋白-1.5131.1314.1540.0414.8363.151～10.053CD4+/CD8+-1.6430.617.1800.0135.2841.592～17.682抗菌药物预防使用-1.4701.5273.9400.0424.2131.211～8.003住院时间1.3410.4523.7530.0434.4653.011～9.842

2.3 高龄髋部骨折患者术后肺部感染危险因素相关性

吸烟、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、麻醉方法、手术时间、术中输血、留置胃管、住院时间与高龄髋部骨折患者术后肺部感染危险呈正相关(

P

<0.05)。术前肺功能正常、病房环境良好、血红蛋白、白蛋白、CD4/CD8、抗菌药物预防使用合理与高龄髋部骨折患者术后肺部感染危险呈负相关(

P

<0.05)。见表3。

表3 高龄髋部骨折患者术后肺部感染危险因素相关性

因素吸烟慢性阻塞性肺疾病糖尿病术前肺功能正常麻醉方法手术时间病房环境良好r值0.1190.3260.259-0.2520.3520.384-0.200P值0.0420.0350.0390.0400.0330.0310.041因素术中输血留置胃管血红蛋白白蛋白CD4+/CD8+抗菌药物预防使用合理住院时间r值0.3110.197-0.418-0.768-0.783-0.5410.409P值0.0370.0450.0280.0160.0110.0270.030

3 讨论

虽然近年来人工髋关节置换等手术方法已非高龄手术禁忌证，但风险依然高于其他年龄段人群，术后肺部感染是造成高龄髋部骨折手术患者死亡的主要因素。近年来虽然采用抗菌药物预防高龄髋部骨折患者术后肺部感染，使感染率显著下降，但抗菌药物大量、频繁使用除增加医疗费用支出外，同时还是诱发高龄患者菌群失调、引起耐药菌株产生、甚至出现真菌感染的高危原因，例如假丝酵母菌作为一种条件致病菌，与高龄患者机体免疫功能下降及抗菌药物的过度使用具有不可推卸的关系，此种结局不利于高龄髋部骨折患者术后恢复。而加强高龄髋部骨折患者术后肺部感染高危因素筛查，掌握其对感染的影响结局及其自身发展趋势，根据其内在规律，早期建立有效防控对策，能降低高龄髋部骨折患者术后肺部感染率，且利于减少抗菌药物使用率，节约医疗支出。

本研究结果表明，295例高龄髋部骨折患者术后感染率低于朱小兵等研究结果。本研究表明，吸烟、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、术前肺功能、麻醉方法、手术时间、病房环境、术中输血、留置胃管、血红蛋白、白蛋白、CD4/CD8、抗菌药物预防使用、住院时间是影响高龄髋部骨折患者术后肺部感染的独立高危风险因素。而术前肺功能正常、病房环境良好、血红蛋白、白蛋白、CD4/CD8、抗菌药物预防使用合理是高龄髋部骨折患者术后肺部感染的保护性因素。如术前良好的肺功能，提示高龄患者胸廓、肺的顺应性良好；通气/血流比率正常，说明患者肺组织未见明显损伤，所以术后肺部感染率低下；而对于具有慢性阻塞性肺疾病史者而言，存在气道阻塞或狭窄性病变，肺的顺应性下降、通气/血流比率失调，提示此类患者肺功能不良，易出现术后肺部感染；吸烟可损伤气管黏膜，致黏膜下腺体肥大、增生、过度分泌黏液，且吸烟还能造成气管出现痉挛现象，不利于肺功能改善，易成为术后感染高危因素。病房本身即为病原菌聚集和高发场所，一旦环境较差，加上长期住院，使得患者接触病原菌机会增多，肺部感染率也相继增加。血红蛋白、白蛋白作为反映机体营养水平的有效指标，如果患者营养状况良好，其组织器官的自身修复能力及酶生成能力也相对较强，由此可增加肺部抗感染能力。CD4/CD8比值反映了患者免疫功能状况，如果高龄患者免疫功能衰退则可提升条件致病菌转化、真菌繁殖及移位率，因此易增加高龄患者对自身固有菌群敏感性，从而引起肺部感染发生。糖尿病、麻醉方法、手术时间、术中输血、留置胃管是高龄髋部骨折患者术后肺部感染独立高危因素，与以下原因关系密切：如较高的血糖环境可削弱机体组织灌注能力，不利于组织黏膜修复。研究表明，血糖环境常被视为病原菌的培养基，可促使病原菌大量繁殖与生长；全麻作为高龄患者髋部骨折手术的常用麻醉方法，可造成患者鼻腔、咽喉等器官保护功能下降，呼吸道屏障功能减弱，以及侵入性操作破坏了呼吸道黏膜上皮细胞完整性，由此为病原菌侵入、繁殖与生长创造了有利条件。手术本身即为一种创伤，其时间越长，越易诱发肺泡内巨噬细胞、淋巴细胞释放大量炎症因子(如肿瘤坏死因子-α、白介素等)作用于肺泡毛细血管壁，且随着炎症因子水平不断升高可造成毛细血管壁通透性增强等，致肺脏受损，诱发术后肺部感染。术中输血虽是保证手术成功的重要措施，但血液中的血小板、白细胞及其代谢产物可引起机体免疫调节反应，产生免疫抑制，诱发术后感染。胃管的留置可使胃内容物反流、误吸而进入下呼吸道，致逆行感染率增加，由此明显提升了术后肺部感染率。

基于上述危险因素筛查结果，早期采取与完善以下术后肺部感染高危因素防控措施至关重要：①健全和完善高龄髋部骨折患者术后肺部感染防控制度，树立无菌观念，加强感染高危人群目标性监测；②紫外线定时消毒，病房定期进行环境细菌学监测，明确感染来源、病原菌分布，指导抗菌药物合理使用，控制感染；③术前、术后评价高龄患者体重指数、皮褶厚度、检测血红蛋白、白蛋白和CD4、CD8水平，了解机体营养状况、免疫力，制定合理、均衡的饮食计划，改善营养状况，必要时予以免疫调节制剂增强机体免疫力；④吸烟、慢性阻塞性肺疾病等存在肺功能低下者麻醉苏醒后，告知患者戒烟，根据患者情况早期予以45°半卧位、床上行扩胸运动、双上肢和健侧下肢协同运动以及深呼吸运动等肺功能康复锻炼，必要时予以支气管扩张剂等改善肺功能；⑤关于全麻，指导患者苏醒后进行深呼吸运动，增加肺通气量、提升呼吸肌强度、降低呼吸中的氧耗量，从而恢复呼吸道屏障防御作用，减少全麻对呼吸道功能影响；⑥围术期尽量术前补充生理和病理性丢失液体、缩短手术时间、减少手术出血量，输血尽可能以成分输血为主，利于降低高龄患者术后肺部感染率；⑦加强术后胃管护理，防止胃内容返流，定期行口腔护理、3次/d。

综上所述，高龄髋部骨折患者术后肺部感染高危因素多样，如吸烟、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病史、术前肺功能、麻醉方法、手术时间、病房环境、术中输血、留置胃管、血红蛋白、白蛋白、CD4/CD8、抗菌药物预防使用、住院时间，临床应加强上述因素早期识别与防控，减少危险因素，降低高龄髋部骨折患者术后肺部感染率、抗菌药物使用率等。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突