杨晋 张丽芳 石晓梅 杨利 王璟 段愿

鄂东医疗集团黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)肝胆胰腺外科 435000

深静脉血栓(DVT)指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流阻碍，多见于下肢。血栓形成后会逐渐累及整个肢体的深静脉主干，若得不到及时有效的治疗，可遗留下肢水肿、继发性静脉曲张及瘀滞性溃疡等后遗症，甚至引起肺栓塞而导致死亡。而对于肝胆胰外科恶性肿瘤而言，手术切除是首选治疗方法，如肝切除、胆管癌根治性切除及胰十二指肠切除等。相关研究指出，恶性肿瘤患者术后DVT形成的发病率为4%～20%，是导致恶性肿瘤患者死亡的重要原因之一，加之下肢DVT起病隐匿，多数患者未得到及时诊断与治疗，术中失血、术后长期卧床等因素，增加了术后DVT形成的风险。因此，对于恶性肿瘤患者，应提高其术后DVT形成的警惕性，早期进行诊断与治疗，以提升整体治疗效果与患者生活质量。但目前对恶性肿瘤术后下肢DVT形成的研究多为骨科、肺癌及胃肠道肿瘤等患者，针对肝胆胰腺外科恶性肿瘤的研究较少。基于此，本研究对该院收治的90例肝胆胰腺外科恶性肿瘤患者术后DVT形成情况及相关危险因素进行调查研究，以探讨相应护理对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取 2018年5月至2019年7月鄂东医疗集团黄石市中心医院收治的肝胆胰腺外科恶性肿瘤患者90例为研究对象。纳入标准：①经相关检查确诊为恶性肿瘤，符合恶性肿瘤临床诊断标准，接受手术治疗；②神志清楚，具备良好语言交流能力；③病例资料完整；④知情本次研究并签署知情同意书。排除标准：①术前即形成下肢DVT的患者；②存在凝血功能障碍的患者；③术后因病情恶化昏迷、死亡的患者。

1.2 研究方法

1.2.1

基本资料调查问卷 查阅相关文献内容自行设计基本资料调查问卷，收集研究对象的基本资料，包括：性别、年龄、既往病史、肿瘤类型、肿瘤分期、手术方式、术后卧床时间、是否联合放化疗、是否接受抗凝治疗、是否合并感染等。

1.2.2

DVT诊断采用彩色多普勒超声进行下肢DVT检查，并记录下肢受累情况，诊断标准为：①强或弱的实性回声图形在静脉中；②加压后管腔不变瘪或部分变瘪；③脉冲或彩色多普勒不能检测到病变区域血流或血流充填缺损。

1.2.3

分析方法 将术后形成下肢DVT的患者作为DVT组，未形成下肢DVT的患者作为非DVT组。通过单因素方差分析影响肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后DVT形成的相关危险因素，通过多因素Logistic回归分析影响患者术后DVT形成的独立危险因素。

1.3 统计学处理

选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料行独立样本

χ

检验。对影响肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后DVT形成的相关因素进行单因素分析，对单因素分析中(

P

<0.05)的相关影响因素进行多元线性回归分析，检验水准α=0.05，

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后DVT形成情况

该院收治的90例肝胆胰外科恶性肿瘤患者中，共有11例患者术后发生DVT，占比12.22%，其中9例患者血栓累及左下肢，占比81.82%，1例患者血栓累及右下肢，占比9.09%，1例患者血栓累及双侧下肢，占比9.09%。

2.2 肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后DVT形成的单因素

年龄、糖尿病、高血压、肿瘤类型、肿瘤分期、手术方式、术后卧床时间、联合化疗、抗凝治疗及非计划重返ICU是影响患者术后下肢DVT形成的相关因素(

P

<0.05)，见表1。

表1 肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后DVT形成的单因素()

组别例数性别男女年龄(岁)<60≥60糖尿病有无高血压有无DVT组11831109292非DVT组795821572234453643χ2值0.00216.7576.2215.075P值0.9610.0000.0130.024组别例数肿瘤类型胆管癌肝癌胰腺癌肿瘤分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期手术方式开腹手术腹腔镜手术DVT组1113723683非DVT组791449162934163148χ2值9.5616.1906.190P值0.0020.0450.036组别例数术后卧床时间(h)<72≥72联合化疗是否抗凝治疗有无合并感染是否非计划重返ICU是否DVT组112974295683非DVT组7952272158572235442752χ2值9.1316.18612.4550.0056.038P值0.0030.0130.0000.9430.014

2.3 肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后DVT形成的多因素

将肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后DVT形成情况作为因变量，将相关危险因素作为自变量进行多因素分析，结果显示，年龄、肿瘤类型、联合化疗及非计划重返ICU是影响患者术后DVT形成的独立危险因素(

OR

>1，

P

<0.05)，见表2。

表2 肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后DVT形成的多因素

危险因素β值S.E.P值OR值95% CI年龄1.2460.3910.0004.3572.401～5.863糖尿病0.3510.0480.0721.1540.537～1.091高血压0.4390.1160.1451.2960.469～1.874肿瘤类型1.5280.4130.0033.6511.529～4.632肿瘤分期0.5360.1270.0671.3980.452～1.289手术方式0.7490.0530.1041.7350.211～1.957术后卧床时间0.9310.1940.1171.8490.673～1.584联合化疗1.2450.2560.0042.9751.468～4.029抗凝治疗0.8170.1590.0631.7620.947～2.796非计划重返ICU1.1780.3140.0132.8451.276～3.114

3 讨论

血流滞缓、血管内膜损伤及血液高凝状态是静脉血栓形成的三大因素，肝胆胰外科恶性肿瘤本身就会分泌促凝因子与破坏组织激活凝血，手术治疗也会对患者机体造成较大创伤，因而术后容易形成下肢DVT。本研究显示，年龄、糖尿病、高血压、肿瘤类型、肿瘤分期、手术方式、术后卧床时间、联合放化疗、抗凝治疗及非计划重返ICU是影响患者术后下肢DVT形成的相关因素；年龄、肿瘤类型、联合化疗及非计划重返ICU是影响患者术后DVT形成的独立危险因素，对以上独立危险因素进行分析，具体如下。

3.1 影响肝胆胰外科恶性肿瘤患者术后下肢DVT形成的相关因素

3.1.1

年龄 本研究结果显示，高龄是肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后DVT形成的独立危险因素。分析原因：老年患者的血管弹性明显下降，加之术后切口疼痛、活动受限等因素影响，导致下肢血液流动滞缓，术中、术后出血使血液处于高凝状态，最终导致下肢DVT的形成；同时，糖尿病、高血压、高血脂等是老年患者常见基础疾病，这些基础疾病及肿瘤会持续消耗患者机体的能量物质，导致患者出现营养不良、消瘦等症状，从而增加下肢DVT的形成风险。因此，临床中应对高龄、合并慢性疾病等患者给予重点关注，加强对患者基础疾病的治疗，采取有效措施提升患者营养状况。

3.1.2

肿瘤类型 本研究结果显示，肿瘤类型是肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后DVT形成的独立危险因素。分析原因为：胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤，胰腺癌患者普遍存在组织因子(TF)升高、组织因子途径抑制物(TFPI)表达下降、D-二聚体水平升高、血小板计数增多等现象，导致其血液处于高凝状态，加之手术导致的局部组织损伤、血管内皮细胞损伤引起的血流动力学改变、促凝物质释放及炎症因子释放等，对下肢DVT的形成具有促进作用。因此，临床中应对胰腺癌患者给予重点关注，术前、术后对患者血流动力学、D-二聚体、血小板计数等指标进行密切关注，发现异常状态后及时上报医生并进行处理。

3.1.3

联合化疗 本研究结果显示，联合放化疗是肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后DVT形成的独立危险因素。分析原因：对于肿瘤巨大已侵犯周围血管的患者，通常需先行化疗使肿瘤体积缩小，以争取手术机会，或在手术切除不彻底时，配合放化疗以提升治疗效果，但化疗也是导致下肢DVT形成的危险因素之一，化疗药物的毒副作用会引起血管内皮损伤、降低抗凝物质，肿瘤细胞死亡后也会释放促凝物质与炎症细胞因子，对下肢DVT的形成具有促进作用；此外，行化疗前需进行深静脉置管(PICC)，而PICC会损伤静脉血管壁，激活血小板释放多种活性物质，引起血小板的聚集与黏附，甚至引起静脉炎，从而导致下肢DVT形成。因此，对联合化疗的患者同样需给予重点关注，尽量避免或减少PICC操作对患者血管壁的损伤，同时化疗过程中注意合理给药，加强对化疗不良反应、静脉炎等并发症的预防与处理。

3.1.4

非计划重返ICU 本研究结果显示，非计划重返ICU是肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后DVT形成的独立危险因素。分析原因：重症监护病房(ICU)是外科危重症患者的最后生命保障线，部分患者术后转出ICU后，由于病情变化需再次转入ICU，即非计划重返ICU，往往伴随着患者基础疾病的加重甚至恶化，导致卧床时间、住院时间延长，造成静脉瘀滞，引起凝血因子局部积聚，从而增加下肢DVT的形成风险。因此，术后应加强对患者病情、生命体征等的监测，采取有效措施促进患者尽快恢复，以降低ICU非计划重返率。

3.2 护理对策

根据以上分析结果，制定以下护理对策：①术前对患者年龄、基础疾病、营养状况及肿瘤类型等进行全面评估，建立分级护理体系，将老年、合并慢性疾病、存在营养不良及胰腺癌等患者列为术后DVT形成高风险人员，并根据评估结果制定个体化护理方案，加强对患者基础疾病的治疗，加强对营养不良患者的营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗；②加强术前健康宣教，在病情允许的情况下，鼓励患者多饮水，避免血液浓缩。建议患者改善生活方式，戒烟戒酒以及控制体重、血糖、血脂等；③术前禁食时间调整为6 h，禁水时间调整为2 h，不常规进行肠道准备，术中积极预防低体温，合理放置引流管，合理应用预防性抗菌药物与抗凝药物，并实施预防、按时、多模式的镇痛策略，尽量减少阿片类药物的使用，严格遵医嘱按时、规律性给予镇痛药物；④对于联合化疗治疗的患者，应加强化疗相关知识及注意事项的宣教，讲解化疗常见不良反应、应对技巧及注意事项等知识，提升护理人员PICC置管操作技能，尽量避免股静脉穿刺及下肢静脉输液，避免同一静脉及同一部位反复穿刺，并密切观察、询问患者在化疗过程中有无化疗不良反应，定时评估穿刺部位血肿、水肿以及患者双下肢情况，发现异常时及时上报医生进行处理；⑤患者清醒后指导其早期进行踝泵运动、伸屈肢体等床上活动，告知早期下床活动的重要性与积极作用，并指导患者抬高下肢20°～30°，使下肢远端高于近端，通过穿戴弹力袜、弹力绷带、使用气压治疗仪等预防性措施，促进静脉血液回流；⑥与患者家属保持良好沟通，讲解、示范围术期护理技巧膳食搭配等照护知识，并告知患者家属术后定期帮助患者翻身拍背、按摩肢体及协助患者下床活动，强调遇到问题或异常情况时立即向医护人员寻求帮助。

综上所述，肝胆胰外科恶性肿瘤患者术后下肢DVT以单侧左下肢受累为主；年龄、肿瘤类型、联合化疗及非计划重返ICU是影响脑出血患者术后DVT形成的独立危险因素。提示应针对以上危险因素，制定针对性护理对策，以预防或降低肝胆胰外科恶性肿瘤患者术后下肢DVT的形成。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突