王晓莉 张维文 张方圆 魏 琰

椎动脉是容易发生动脉粥样硬化的部位之一，椎动脉狭窄是导致后循环缺血性卒中最常见的原因。支架置入术可以可改善椎动脉狭窄导致的后循环卒中病人的预后，但术后再狭窄率在16.4%～36.4%。阿司匹林联合氯吡格雷治疗是椎动脉支架术后抗血小板治疗的标准方案，但氯吡格雷抵抗发生率在30%～50%。本文探讨氯吡格雷抵抗对椎动脉支架术后再狭窄的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015 年1 月至2021 年12月支架置入术治疗的167 例椎动脉V1 段狭窄的临床资料，其中男95例，女72例；平均年龄（56.2±13.7）岁；合并高血压102 例、糖尿病68 例、高脂血症99例，有吸烟史74 例。纳入标准：年龄≥18 岁；CTA 或DSA证实椎动脉V1段狭窄≥50%；行支架植入术，且术后残余狭窄＜30%；行血栓弹图MA-ADP检测。排除标准：凝血功能障碍；合并心房纤颤；合并心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭；存在血小板减少或阿司匹林、氯吡格雷过敏史；预期寿命＜3 个月；术前3 个月有内出血性疾病史。

1.2 治疗方法 术前应用阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）治疗3 d 以上。局麻下经股动脉穿刺，予以肝素3000 IU，随后每间隔1 小时追加1 000 IU 肝素。根据狭窄具体情况，术中决定支架型号。术后应用阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）治疗至少6个月，之后单用阿司匹林。

1.3 临床资料的收集 包括性别、年龄、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、吸烟史、MA-ADP、椎动脉V1 段狭窄程度、直径、狭窄病变长度、迂曲状况、支架型号，合并其它血管情况，术后残余狭窄情况。

1.4 氯吡格雷抵抗的评估 术后3 d血栓弹力图检测MA-ADP≥47 mm为氯吡格雷抵抗。

1.5 术后随访 术后3、6、12 个月行CTA 监测支架再狭窄/闭塞情况。记录卒中复发情况及出血情况。支架内再狭窄定义：CTA示椎动脉再狭窄率≥50%。

1.6 统计学方法 应用SPSS 26.0软件分析；正态分布计量资料用±

s

描述，采用

t

检验；非正态分布计量资料用中位数描述，采用Mann-Whitney U 检验；计数资料采用

χ

检验；多因素Cox比例回归风险模型分析再狭窄的影响因素；

P

＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

167 例中，氯吡格雷抵抗75 例。术后1 周内无症状性卒中及死亡病例。术后随访1 年，椎动脉发生再狭窄51 例（30.5%）。单因素分析显示性别、椎动脉开口迂曲、椎动脉狭窄长度、氯吡格雷抵抗与术后再狭窄有关（

P

＜0.05；表1）。多因素Cox回归分析显示椎动脉开口迂曲（HR=1.83；95% CI 1.07～3.29；

P

=0.032）和氯吡格雷抵抗（HR=2.18；95% CI 1.23～3.88；

P

=0.015）是支架术后再狭窄的独立危险因素。

表1 椎动脉狭窄支架术后再狭窄危险因素的单因素分析

注：与再狭窄组相应值比，*＜0.05

危险因素年龄（岁）男性（例）高血压（例）高脂血症（例）糖尿病（例）吸烟（例）对侧椎动脉异常（例）椎动脉开口迂曲（例）椎动脉直径＜4 mm（例）狭窄长度＞10 mm（例）氯吡格雷抵抗（例）再狭窄组56.7±13.9 38（74.5%）28（54.9%）37（72.5%）20（39.2%）26（51.0%）7（13.7%）19（37.3）3（6.0%）8（15.7%）32（62.7）非再狭窄组55.9±10.7 57（49.1%）*64（55.2%）79（68.1%）48（41.4%）48（41.4%）13（11.2%）20（17.2）*7（6.0%）11（9.5%）*43（37.1）*

3 讨论

本文167例椎动脉V1段支架术后1年再狭窄率为30.5%。这与既往报道一致。本文结果显示术后氯吡格雷抵抗是支架内再狭窄的独立危险因素。椎动脉V1 段狭窄支架术后抗血小板治疗方案通常选择阿司匹林联合氯吡格雷。氯吡格雷需经肝酶代谢后产生抗血小板作用，肝酶活性受基因型影响，因此氯吡格雷抵抗发生率在30～50%。目前有多种方法检测血小板功能。MA-ADP是血栓弹力图的重要参数。研究报道，MA-ADP≥47 mm对冠脉综合征介入术后1 年复发的阳性预测值为64%，氯吡格雷抵抗增加急性冠脉综合征支架后再狭窄发生率。有研究表明氯吡格雷治疗后MA-ADP 与颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后缺血事件发生率呈正相关，氯吡格雷抵抗是预测颅内动脉瘤栓塞术后缺血事件的有效预测指标。

研究报道椎动脉开口迂曲发生率可高达47.2%。本文病例椎动脉开口迂曲发生率为23.4%。本文结果表明椎动脉开口迂曲是术后再狭窄的独立影响因素，分析原因可能为支架强行将迂曲的血管拉直，支架对迂曲部位血管内皮细胞造成损伤，特别是在血小板功能抑制不足的情况下，同时造成肌纤维增生和过度内膜化，从而容易形成血栓。

总之，椎动脉V1段支架术后存在氯吡格雷抵抗的病人，支架内再狭窄风险增高。