汪乐生 杨邦坤

垂体腺瘤（pituitary adenoma，PA）是颅内常见的良性肿瘤。目前，PA 的手术方式包括开颅手术和神经内镜手术。神经内镜手术更加微创，逐步成为首选手术方式。术后脑脊液鼻漏为PA 经鼻蝶入路神经内镜术后常见的并发症，可导致颅内感染等严重并发症。因此，了解脑脊液鼻漏的风险因素对于最大限度地提升PA 的预后至关重要。本文回顾性分析2016年1月至2019年3月经鼻蝶入路神经内镜切除术治疗的130例PA的临床资料，分析术后脑脊液鼻漏的危险因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：鞍区增强MRI或动态MRI扫描发现鞍区病灶；具有手术指征，接受经鼻蝶入路神经内镜切除术；术后病理确诊为PA。排除标准：①非垂体腺瘤，如颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤、Rathke囊肿等；②手术方式为开颅切除术；③病人基本信息、病例资料及影像学资料缺失。

1.2 一般资料 符合纳入标准的130 例PA 中，男70例，女60例；年龄18～84岁，平均（51±14）岁。

1.3 手术方法 在0°神经内镜控制下进入右侧鼻孔，分开鼻中隔粘膜并制备鼻中隔粘膜瓣。沿鼻中隔暴露蝶窦前壁，髓核钳咬开蝶窦前壁。电灼蝶窦黏膜，暴露鞍底。用磨钻磨开鞍底，电灼硬脑膜后，用尖刀挑开硬脑膜。充分显露肿瘤组织并切除，瘤腔及鞍内彻底止血。术中保护鞍隔、正常垂体及垂体柄。术中通过轻拉蛛网膜判断是否发生术中脑脊液漏。未发生脑脊液漏者，仅填塞明胶海绵。一旦发生脑脊液漏，对于破口小、术中仅见脑脊液漏出者，用明胶海绵填塞鞍内，然后用人工脑膜联合纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜；破口较大者，使用肌肉填塞漏口，再使用人工脑膜联合纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜，为支撑修补材料的稳固性和预防修补材料的异位，必要时于蝶窦腔内放置一根带球囊引流管，膨胀海绵填充双侧鼻腔。术后给予补充血容量、镇痛、预防癫痫、严格控制血压等，平卧3 d，密切观察体温和鼻腔液体流出情况。

1.4 术后脑脊液鼻漏的判定标准 术后3 d，一侧或双侧鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，经葡萄糖定性+定量检测，如漏出液葡萄糖＞1.7 mmol，可明确证实为脑脊液。

1.5 统计学分析 使用SPSS 26.0软件分析；计数资料采用

χ

检验；等级资料采用秩和检验；使用多因素logistic回归模型分析术后脑脊液鼻漏的危险因素；

P

＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术脑脊液鼻漏的发生率130 例中，术后发生脑脊液鼻漏15例，发生率为11.5%（15/130）。

2.2 术后脑脊液鼻漏的危险因素 单因素分析显示，体质指数（body mass index，BMI）、术中脑脊液漏、肿瘤大小、肿瘤类型和手术次数与术后脑脊液鼻漏有关（

P

＜0.05；表1），而年龄、性别、高血压病、糖尿病、冠心病、肿瘤侵袭性、肿瘤切除程度与术后脑脊液漏无显著关系（

P

＞0.05；表1）。多因素logistic回归分析发 现，BMI＞25.0 kg/m（OR=7.249；95% CI 1.507～34.865；

P

=0.013）、术中脑脊液漏（OR=10.636；95%CI 2.629～43.025；

P

＜0.001）、再次手术（OR=11.180；95%CI 1.569～79.651；

P

=0.015）是PA 经鼻蝶入路神经内镜术后发生脑脊液鼻漏的独立危险因素。

表1 本文130例垂体腺瘤术后脑脊液鼻漏危险因素的单因素分析（例）

注：与非脑脊液鼻漏组相应值比，*＜0.05

危险因素性别（女/男）年龄＜40岁≥40岁体质指数≤25.0 kg/m2＞25.0 kg/m2合并高血压合并糖尿病有冠心病史肿瘤大小微腺瘤（＜10 mm）大腺瘤（10～30 mm）巨大腺瘤（＞30 mm）肿瘤Knosp分级＜3级≥3级肿瘤类型ACTH腺瘤非ACTH腺瘤术中脑脊液漏再次手术肿瘤切除程度全切除次全切除脑脊液鼻漏组6/9非脑脊液鼻漏组54/61 6（40%）9（60%）21（18.3%）94（81.7%）8（53.3%）7（46.7%）*1（6.7%）1（6.7%%）0 0 99（86.1%）16（13.9%）28（24.3%）7（6.1%）8（7%）14（93.3%）*1（6.7%）14（12.2%）77（67%）24（20.9%）13（86.7%）2（13.3%）97（84.3%）18（15.7%）8（53.3%）*7（46.7%）11（73.3%）*4（26.7%）*27（23.5%）88（76.5%）17（14.8%）6（5.2%）14（93.3%）1（6.7%）104（90.4%）11（9.6%）

2.3 脑脊液鼻漏的转归 术后卧床平躺，其中10例采用腰大池外引流，5 例采用药物脱水治疗。15 例未发生颅内感染情况。出院后随访12～36 个月，未再次发生脑脊液鼻漏。

3 讨论

PA 经鼻蝶入路神经内镜切除术的重要目标之一是修补术中破损的硬脑膜，预防术后脑脊液鼻漏和继发颅内感染。脑脊液鼻漏是经鼻蝶入路神经内镜切除术后较为常见的并发症，发生率在1.3%～10%。本文结果显示，BMI＞25.0 kg/m、术中脑脊液漏、再次手术是PA 经鼻蝶入路神经内镜术后发生脑脊液鼻漏的独立危险因素。

3.1 BMI与PA术后脑脊液鼻漏BMI与PA神经内镜术后脑脊液鼻漏有一定的相关性。一项回顾性研究分析颅底肿瘤经鼻蝶入路切除术后发生脑脊液漏的危险因素，结果发现，BMI＞25 kg/m的肥胖病人发生脑脊液漏的概率比BMI 正常者高（18.7%

vs.

11.5%；

P

＜0.05）。主要原因在于超重或肥胖病人的颅内压增加会给颅底重建带来额外的压力，导致术后脑脊液漏风险增加。另外，有研究表明，自发性脑脊液漏病人的BMI 升高。本文15 例脑脊液漏中，7 例BMI明显升高（4例术后第2～3天出现脑脊液漏），可能是由于颅内压持续升高，导致修补部位裂开。

3.2 术中脑脊液漏与PA术后脑脊液鼻漏 神经内镜手术切除PA，术中脑脊液漏的情况较多见，主要原因在于吸引器或刮勺在切除肿瘤过程中反复牵拉导致蝶鞍内的蛛网膜撕裂，尤其当肿瘤与周围的鞍隔粘连时，更易于发生脑脊液漏。术后脑脊液鼻漏与术中脑脊液漏密切相关。因此，准确判断术中脑脊液漏的位置并干预对预防术后脑脊液漏的尤其重要。一项大型病例对照研究发现，术中脑脊液漏的风险随肿瘤直径和体积的增加而明显增加。如果肿瘤体积超过10 cm时，即使使用脂肪等进行仔细封闭，并采用腰大池引流，术后仍可能发生脑脊液鼻漏。这表明PA 大小与术中脑脊液漏密切相关。本文15例术后发生脑脊液鼻漏，其中11例术中发生脑脊液漏。预防脑脊液漏的关键是可靠的鞍底重建。目前，鞍底重建材料包括自体材料（例如自体脂肪、筋膜、带血供的鼻中隔皮瓣移植）和人工材料（例如可吸收的止血材料、人工脑膜、生物胶等）。当然，术后仍可以行腰大池持续引流，降低颅内压。

3.3 手术次数与PA术后脑脊液鼻漏 对某些特殊的PA，如哑铃形、质地韧、瘤体较大、包绕海绵窦的PA，往往采用分期手术。另外，某些病人PA很难切除干净，术后易复发。此时，常常需要再次手术切除肿瘤。由于黏膜增生、骨化尚不完全，再次手术多切除蝶窦黏膜和鞍底骨质，可能会发生脑脊液漏。一项大样本回顾性研究发现，再次手术是术后脑脊液漏的独立危险因素。对复发性PA，初次手术使正常解剖标志的瘢痕形成和变形，在这样情况下，神经内镜手术切除PA更加困难，并发症发生率更高。综上所述，脑脊液鼻漏是PA经鼻蝶入路神经内镜切除术后较为常见的并发症，预后良好。对于体质肥胖、术中脑脊液漏和再次手术的PA，术后应密切关注脑脊液和颅内感染情况，必要时可考虑二次手术修补漏口。