张金华,张亮,史慧文,娄和南,赵晓丹,林吉征

(青岛大学附属医院放射科,山东 青岛 266003)

肺隐球菌病是由新型隐球菌引起的一种亚急性或慢性肺部真菌疾病，其影像学表现多样，最常见的类型为结节或包块型。相关研究显示，孤立结节型占有较高的比例[1-2]。由于肺隐球菌病临床症状轻微、缺乏特异的影像学表现，与其他疾病如肺癌、肺结核等鉴别困难，临床中误诊为肺癌的比例较高。本文回顾性分析42例孤立结节型肺隐球菌病病人的临床及影像学资料，以提高对此病的诊断水平。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年2月—2020年10月收治、经手术或穿刺病理证实的孤立结节型肺隐球菌病病人42例(手术病理证实36例，穿刺病理证实6例)，男28例，女14例；年龄28～79岁，平均(53.1±12.2)岁。11例(26.19%)病人免疫功能低下，其中6例合并糖尿病，1例合并骨髓增生异常综合征，1例合并系统性红斑狼疮，1例合并狼疮肾炎，1例为肾移植术后，1例为恶性肿瘤骨转移。26例病人经查体发现，11例病人出现咳嗽症状，7例病人出现咳痰症状(其中2例痰中带血)，5例出现胸闷、憋气症状。所有病人均无发热、头疼症状。3例经抗真菌治疗后好转，1例未见好转，2例失访，36例经手术切除。

1.2 CT检查方法

采用GE Brightspeed 16层、Siemens Sensation Cardiac 64层螺旋CT行胸部常规扫描，扫描范围自肺尖至肺底，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距0.9，再行薄层重建(重建层厚为1.00、1.25 mm)。CT增强扫描采用MeDRaDstellant双筒高压注射器注射对比剂碘普罗胺溶液100 mL(流量3.5 mL/s)，于注射对比剂后30、65 s行动态增强扫描。16例病人行CT平扫，5例病人行增强CT扫描，21例病人行平扫及增强CT扫描。

1.3 图像分析

所有图像经两位高年资胸部影像学医师分析及评估，意见不一致时协商解决达成一致。评估内容主要包括：病灶的大小、分布、伴随CT征象(晕征、血管集束征、支气管充气征、毛刺征、结节形态、胸膜凹陷征、空洞/空泡、纵隔及肺门淋巴结大、胸腔积液)以及强化方式。其中毛刺征中毛刺长度<5 mm为短毛刺，≥5 mm为长毛刺；毛刺粗细≥2 mm为粗毛刺，<2 mm为细毛刺。结节形态分为类圆形及不规则形，类圆形结节根据分叶形态分为无分叶、浅分叶及深分叶等3种。支气管充气征分为支气管穿行或中途中断。CT值测量均选取病灶的实性成分，每个病灶测量3次，取其平均值。其中CT净增值<10 Hu为无强化，CT净增值10～20 Hu为轻度强化，CT净增值21～60 Hu为中度强化，CT净增值>60 Hu为重度强化[3]。

2 结 果

2.1 病灶大小和分布

本文42例病人病灶结节直径5～27 mm，平均(13±4)mm，其中直径≤10 mm小结节11例(26.19%)，直径>10 mm结节31例(73.81%)。结节肺叶分布情况：28例结节位于右肺，其中上叶13例，中叶5例，下叶10例；14例结节位于左肺，其中上叶5例，下叶9例。病灶肺野分布情况：肺内带2例(4.76%)，肺中带7例(16.67%)，肺外带33例(78.57%)，其中位于胸膜下13例(30.95%)。

2.2 病灶伴随CT征象

本文42例病人的CT伴随征象中，晕征8例(19.05%)，血管集束征26例(61.90%)；支气管充气征9例(21.43%)，均形态自然，其中穿行5例，中断4例；毛刺征10例(23.81%)，其中短毛刺7例，长毛刺3例，粗毛刺1例，细毛刺9例；结节形态类圆形结节27例(64.29%)，其中无分叶、浅分叶、深分叶分别为18、7、2例(66.67%、25.93%、7.41%)，不规则形15例(35.71%)；空洞/空泡3例(7.14%)；胸膜凹陷征12例(28.57%)；纵隔或双肺门淋巴结肿大0例，胸腔积液1例(2.38%)。见图1。

2.3 病灶CT增强表现

本文21例行平扫及增强CT检查的病人中，无强化5例(23.81%)，轻度强化3例(14.29%)，中度强化10例(47.62%)，重度强化3例(14.29%)；均匀强化13例(81.25%)，不均匀强化3例(18.75%)。见图1。

3 讨 论

肺隐球菌病是一种真菌感染性疾病，主要经呼吸道吸入隐球菌孢子引发肺部感染，同时还可以经过血液系统播散至神经系统、皮肤、骨骼等。其临床表现多样，缺乏特异性。本组病例多为体检时发现(61.90%)，有症状者主要表现为咳嗽、咳痰、胸闷、憋气等。肺隐球菌病常发生于艾滋病及其他免疫功能低下的病人，如器官移植、糖尿病、糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗病人。近几年研究显示，非艾滋病、非免疫功能受损病人隐球菌病的发病率逐渐升高。一项回顾性研究结果显示，肺隐球菌病在免疫功能正常人群的构成比为60%[4]。本组病例中免疫功能正常者占比达73.81%，可能与免疫功能正常易形成肉芽肿限制疾病进展有关。本组病例以男性为主(66.67%)，与多数研究一致[2-3,5]。结合本组病人平均年龄，孤立结节型肺隐球菌病更多见于中年男性病人。

本文研究结果显示，42例孤立结节型肺隐球菌病病人的结节多位于右肺(66.67%)以及肺外带(78.57%)，其中位于胸膜下者占30.95%，与多数研究一致[2-3,5-6]。隐球菌引起人类感染最常见的方式是经呼吸道吸入，右肺主支气管与主支气管夹角大，且直径更大，更有利于隐球菌的进入[6]；隐球菌的孢子直径为1～5 μm，更容易到达远端气道及肺泡[7]，这是大多数结节位于右肺及肺外带或胸膜下的原因。本文的结果还显示，病人肺部结节形态以类圆形为主(64.29%)，其中无分叶及浅分叶占多数，浅分叶为结节内或边缘纤维增生及收缩所致[8]。晕征是指结节周围出现磨玻璃密度影，最早报道于血管侵袭性肺曲霉菌病，其病理为周边肺泡出血所致[9]。ZINCK等[10]研究显示，肺隐球菌结节与周边肺实质处肺泡腔内可见泡沫状巨噬细胞及蛋白质液体，肺泡间隔内有单核细胞浸润、肉芽肿及反应性淋巴滤泡，因此，肺隐球菌病结节晕征病理基础与肺曲霉菌病不同，其主要为炎性细胞浸润及液体渗出。本组病例中，晕征出现的比例为19.05%。既往研究显示晕征出现占比约33%[5-6]，晕征的出现或消失可发生于疾病的不同阶段[11]。本组病人晕征出现比例稍低，原因可能与本组病人多为免疫功能正常的病人，在体检中发现，病程较长致病变周边炎性渗出多已吸收有关。

1A、1B为CT平扫轴位及矢状位表现。病人，男，47岁。临床表现为干咳。1A:轴位，左肺下叶外基底段结节，形态不规则；1B：矢状位，结节周围伴晕征(箭头↑)。2A～2D为CT平扫及增强扫描表现。病人，女，48岁。临床表现为咳嗽、咳痰，痰中带血。2A：平扫，左肺下叶胸膜下结节，周边伴晕征，晕内多发细短毛刺，柔软，并见支气管充气征(箭头↑)，支气管走行自然；2B：平扫，纵隔窗示周边少量胸腔积液，平扫CT值40 Hu；2C：增强扫描，动脉期强化CT值70 Hu；2D：增强扫描，静脉期强化CT值55 Hu，呈中度强化，动脉期强化为著。3A、3B为CT平扫伴随晕征表现。病人，男，33岁。临床表现为胸痛。3A：平扫示右肺上叶胸膜下结节，多发细短毛刺位于晕内；3B：支气管充气征(箭头↑)，近端充气，中间阻断。

本文研究42例病人中支气管充气征出现比例为21.43%，其中5例支气管自然穿行(55.56%)，4例近端充气良好、中间阻断(44.44%)，中断可能为肉芽肿性病变逐渐密实所致[11]；所有结节内支气管均走行自然，未见明显狭窄、扭曲。本文血管集束征占比较高(61.90%)，与相关研究结果相近[6]，可能与结节病变内部纤维的收缩对邻近血管牵拉有关。本组病例毛刺征出现的比例较低，其中短毛刺比例高于长毛刺，细毛刺比例显著高于粗毛刺，部分毛刺位于周围晕内，与肺癌短而直毛刺不同。这与相关研究结果一致[12]。本组病例结节强化方式以均匀强化为主，说明病变内坏死成分少，可与肺癌的不均匀强化相鉴别；强化程度方面，中度强化占47.62%，与既往研究中度强化占比90.5%不一致[13]。炎性结节在疾病进展中纤维成分增加，血管成分减少，不同时期有不同的强化特点[14]，本组病例强化特点与既往研究存在差异，原因可能与疾病发展阶段及病例数相对较少有关。

肺隐球菌病需与以下疾病鉴别诊断。①周围型肺癌：周围型肺癌多远离胸膜，毛刺征、深分叶征、胸膜凹陷征比例高于孤立结节型肺隐球菌病，晕征、支气管充气征比例低于肺隐球菌病，且支气管充气征中支气管狭窄、扭曲、僵硬多见[15]。强化方式以不均匀强化为主，可与隐球菌结节均匀强化相鉴别。肺癌强化程度以中度强化为主，与隐球菌病有较大的重叠。有研究结果显示，肺癌由支气管动脉供血，强化峰值较炎性结节晚，且由于肿瘤血管基底膜不完整，造影剂更易渗入到周围细胞间隙，强化下降程度缓慢，多期动态增强扫描有利于两者的鉴别[16]。②肺结核球：结核病人常有低热、盗汗等典型症状，结核病变好发于上叶尖后段及下叶背段，钙化及周围卫星灶更常见，增强扫描以无强化、轻度强化、环形强化为主[17]。③肺炎性肌纤维母细胞瘤：该病多表现为边缘清楚、密度均匀的类圆形结节或包块，“桃尖征”“平直征”为其特征性影像学表现，增强扫描病灶呈持续强化[18]。

综上所述，孤立结节型肺隐球菌病病人以中年男性为主，多数免疫功能正常，临床症状轻，缺乏特异性；结节多位于右肺及肺外带，以直径>10 mm结节为主，形态以类圆形为主，无分叶及浅分叶比例高；部分可见晕征、支气管充气征及毛刺征；坏死及空洞少见，增强扫描以均匀强化、中度强化为主。疾病不同的发展阶段有不同的CT表现，了解病灶的特征有助于做出准确诊断，并指导治疗。