刘鸿雁，王 敏，古玉兰

(1.成都上锦南府医院中西医结合科，四川 成都 611730；2.成都市第六人民医院老年医学科，四川 成都 610051)

急性胰腺炎(Acute panacreatitis，AP)是指胰腺因胰酶被激活引发的局部炎症反应，以急性上腹痛为主要表现和首发症状，起病后可出现腹胀、恶心、呕吐或血、尿淀粉酶升高等[1-2]。中医学中并没有AP病名的直接记载，《灵枢》有曰：“痛如以锥针刺其心……，脾心痛也”，《杂病心法要诀》中提及：“心痛，连脐，名脾心痛”，皆与AP症状特点和病位较一致，故根据其发病特点和临床表现，可将AP归属于中医“脾心痛” “胰瘅” “腹痛”等范畴[3]。众多中医理论认为，气机不通为AP引发腹痛的基本发病机制，主要与肝脏和胆腑功能异常有关，致气机壅塞于中焦，扰乱脾脏胃腑功能，使之运化失司，湿热内生，日久热更盛而发病[4]。临床中腑实热结型AP多与过食辛辣温燥之品或情志不遂，或感受外邪、邪热壅盛有关，致使胃火过旺、肠中干燥，而使内积实热之邪，阻滞气机，与燥屎相搏阻滞于肠，使腑气不通，继而形成该证候。

目前，非手术中西医结合治疗既能有效缓解西药不良反应，还能提高疗效，已逐渐成为AP主要治疗方式，其中配合中药进行保留灌肠疗法具有较好优势[5-6]。柴芩承气汤含有多种中药成分，具有通腑行气、清肝解郁之功效，但临床中有关治疗腑实热结型AP研究较少见[7]。本次研究旨在观察探讨柴芩承气汤保留灌肠治疗腑实热结型AP疗效及对中医症候积分、血清淀粉酶和并发症的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年9月至2021年9月成都上锦南府医院收治的腑实热结型AP患者152例为观察对象。西医诊断标准[8]：①具有AP特征性症状和一般体征；②血清脂肪酶和(或)血、尿淀粉酶水平超过正常范围上限3倍及以上；③影像学检查显示胰腺实质均匀强化，胰腺弥漫性肿大，胰腺内小范围积液，胰周脂肪间隙模糊，Balthazar CT 评级为A-D级。以上三项中符合任意两项，即可诊断。中医诊断标准[9]为，主症：腹痛，腹胀，大便秘结；次症：恶心呕吐，胸脘痞塞，日晡潮热，口臭，小便短赤；舌脉：舌红，苔黄厚腻或燥，脉滑数或洪大。两项以上主症再加两项以上次症，即可诊断。病例纳入标准：符合上述中、西医诊断标准；首次发病，无手术要求，且生命体征稳定；年龄25～70岁；入院前未接受其他药物治疗；本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。排除标准：不接受药物灌肠或无法配合完成保留灌肠者；伴有重大基础疾病、严重感染、血液系统及其他重要脏器功能障碍者；肿瘤及精神疾病患者；慢性胰腺炎者；妊娠或哺乳期女性患者；治疗中出现严重并发症需接受外科治疗者；对本研究所涉及药物有过敏反应者。将入选患者通过随机数字表法分为柴芩承气汤组和常规治疗组，各76例。柴芩承气汤组中男48例，女28例；年龄27～61岁，平均(43.32±7.75)岁；发病原因中，胆源性31例，高脂血症性33例，酒精性7例，其他5例。常规治疗组中男50例，女26例；年龄26～63岁，平均(42.99±8.24)岁；发病原因中，胆源性28例，高脂血症性35例，酒精性10例，其他3例。柴芩承气汤组和常规治疗组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗组:给予胃肠减压、补液、营养支持、抗生素治疗等，并根据患者具体病情给予镇痛解痉、抑制胃酸及胰腺分泌等治疗。

1.2.2 柴芩承气汤组：在常规治疗组基础上给予柴芩承气汤保留灌肠治疗。柴芩承气汤药物组成为，茵陈30 g，柴胡、黄芩、大黄、枳实、栀子、延胡索、厚朴、桃仁、红花各20 g，甘草6 g。上述组方煎汤200 ml备用，灌肠前嘱患者排空二便，取左侧卧位，将用医用润滑油涂抹过的普通肛管缓慢轻柔地插入肛门，插入深度为20 cm左右，然后应用200 ml一次性肠道冲洗袋将中药汤剂(38～40 ℃)缓慢注入，结束后嘱患者先垫高臀部保持仰卧位或左侧卧位(10 min)后改为仰卧位保持1 h以上，再进行排便。3次/d，待患者能自行排便且腹胀腹痛症状明显减轻时停止灌肠治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 中医症候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》及《胃肠疾病中医症状评分表》评估中医证候积分，包括8个方面，采用4级评分法，积分越高表明患者症状越严重[8-9]。

1.3.2 临床相关指标：记录两组腹痛腹胀消失时间、首次排气排便时间、肠鸣音恢复时间及禁食时间。

1.3.3 血清淀粉酶及胃肠激素水平：采集患者空腹静脉血4 ml，离心取血清检测两组患者治疗前及治疗第3、7 天血淀粉酶、胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)及5-羟色胺(5-HT) 水平，GAS、MTL和5-HT均采用酶联免疫法测定，均严格按照试剂说明书操作，试剂盒购自上海润裕生物科技有限公司。

1.3.4 并发症发生情况：记录两组患者治疗期间并发症发生情况。

1.4 疗效标准 临床痊愈：轻症患者5 d内(重症10 d内)症状及体征消失，且血淀粉酶水平及CT评分恢复正常；显效：轻症患者5 d内(重症10 d内)症状及体征基本消失，血淀粉酶水平及CT评分明显改善；有效：轻症患者5 d内(重症10 d内)症状及体征好转，血淀粉酶水平较治疗前降低，CT评分有所改善；无效：轻症患者5 d内(重症10 d内)症状及体征无改善甚至加重转手术治疗，血淀粉酶水平较治疗前无降低甚至有所升高，CT评分无改善[10]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗后，柴芩承气汤组临床总有效率为94.74%，常规治疗组为82.21%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组中医症候积分比较 见表2。治疗后，两组患者各项中医症候评分及总积分均较治疗前显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，且柴芩承气汤组明显低于常规治疗组(P<0.05)。

表2 两组中医症候积分比较(分)

2.3 两组临床相关指标比较 见表3。柴芩承气汤组腹痛消失时间、腹胀消失时间、首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间及禁食时间均明显短于常规治疗组(P<0.05)。

表3 两组临床相关指标比较(d)

2.4 两组血清淀粉酶及胃肠激素水平比较 见表4。治疗后，两组血清淀粉酶水平呈降低趋势(P<0.05)，GAS、MTL和5-HT均呈升高趋势(P<0.05)，且两组治疗第3天、治疗第7天后上述指标比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组血清淀粉酶及胃肠激素水平比较

2.5 两组并发症发生情况比较 见表5。治疗期间，柴芩承气汤组并发症总发生5例，发生率6.58%，常规治疗组总发生14例，发生率18.42%。柴芩承气汤组明显低于常规治疗组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

临床中腑实热结型AP多与过食辛辣温燥之品或情志不遂，或感受外邪、邪热壅盛有关，致使胃火过旺、肠中干燥，而使内积实热之邪，阻滞气机，与燥屎相搏阻滞于肠，使腑气不通，继而形成该证候[11-12]。随着人们饮食结构、生活方式的改变和压力增大等，AP的患者数逐年增多，其中腑实热结型AP也已成为常见证型之一[13]。研究发现，多数AP患者能在短时间内痊愈，但仍有部分患者因病情发展过程中出现的胃肠功能紊乱而引发局部和(或)全身性的并发症致使病情恶化，从而对其生命安全造成严重影响[14]。因此在AP早期阶段及时给予有效治疗，对延缓病情进展和改善预后具有重要意义。

血清淀粉酶水平与胰腺外分泌功能有关，且升高的程度越大，诊断为AP的可能性越大，多数研究表明高水平血清淀粉酶最多见于AP患者，且在发病后12 h内显著增高，是评估AP患者病情及预后的重要指标之一[15]。GAS、MTL和5-HT属于兴奋性胃肠激素，是评价胃肠功能紊乱中最为常见的血清学指标。有研究显示，在AP 患者中此类胃肠激素水平显著降低，且其水平和胃肠功能紊乱程度密切相关[16]。AP首选治疗方式为西医常规治疗，主要以对症治疗为主，以维持内环境稳定，促进机体各个器官正常功能恢复，进而降低手术率和病死率为早期目标，但临床疗效欠佳。为得到更好的治疗效果，本研究应用柴芩承气汤保留灌肠治疗腑实热结型AP，临床疗效显著，中医症候积分下降明显，腹痛腹胀消失时间、首次排气排便时间、肠鸣音恢复时间及禁食时间均明显缩短，血清淀粉酶水平显著降低，GAS、MTL和5-HT显著升高，且并发症发生率显著降低，提示柴芩承气汤保留灌肠治疗腑实热结型AP疗效较好，可有效缓解患者中医症候和临床症状，改善其血清淀粉酶及胃肠激素水平，进而促进肠道功能恢复，减少并发症发生，促进患者康复。分析原因，中医外治法中的经直肠给药治疗对于接受常规治疗需禁食禁水给予胃肠减压的AP患者而言尤为适用，其中中药保留灌肠又称肛肠纳药法，通过将药物由肛门直接输送至肠道中并留存一段时间，使药效通过肠道黏膜直接吸收入血，同时大量液体还能增强肠道润滑、软化粪便，有助于通过肠道将毒素排出，进而改善腹部疼痛、胀满等症状[17]。本研究灌注的中药制剂为柴芩承气汤，方中柴胡归肝、胆经，具有疏肝升阳、和解表里之效，还具有镇痛、解热、抗炎等作用，可除腑实热结型AP患者肠胃中结气、寒热邪气、饮食积聚等症，促使透泄其热、气血宣畅。黄芩归肺、胆、脾等经，具有泻火解毒、清热燥湿之效，还具有抗炎、利尿、解痉、保肝利胆等作用，与厚朴同用可止腹痛，主去诸热，主治大便秘结、挟热腹痛、小腹急胀等症。茵陈归脾、胃、肝、胆经，具有清热利湿、保肝利胆之效。戚璐等[18]研究发现其煎剂具有抗菌消炎、促进胆酸和胆红素分泌等作用，可用于治胸膈胀满、气阻食滞、呕吐、腹痛等症。大黄归脾、胃、大肠等经，具有逐瘀通经、泻热通肠、凉血解毒之效。刘圣烜等[19]研究表明大黄还可促进胆汁等消化液分泌，有利胆、增进消化、利尿等作用，可治实热便秘、积滞腹痛、肠痈腹痛等症。枳实归脾、胃经，具有化痰散痞、破气消积之效。钟民勇等[20]研究发现枳实可增加胃肠运动收缩能力，且逐宿食、通便闭、破结胸等非此不能也。栀子归心、肺、三焦经，具有凉血解毒、清热利尿之效，能泻肺火去肌表热，起双解的作用，常用于热病心烦、目赤肿痛、血热吐衄等症。延胡索归肝、脾经，具有散瘀止痛、活血利气之效，主治心腹腰膝诸痛。厚朴归脾、胃、肺、大肠经，具有下气除满、燥湿消痰之效。任珊等[21]研究发现厚朴有效成分厚朴酚对应激性胃功能障碍有抑制作用，主要用于食积气滞、腹胀便秘、湿滞伤中等症。桃仁归心、肝、大肠经，具有润肠通便、活血祛瘀之效，既可泄滞血又能生新血，入大肠治血枯便闭，有开结通滞之力，常用于肠燥便秘、跌扑损伤、癥瘕痞块等症。红花归心、肝经，具有散瘀止痛、活血通经之效，为血中气药，善通利经脉，能泻又能补。甘草性温气平、可升可降，加之调和诸药烈性，以缓大黄泻下作用并减轻对胃肠道刺激。全方合用，以柴胡、黄芩为君药达清热解毒止痛之能；以茵陈、大黄为臣药主泻热通便之效；枳实、栀子、延胡索、厚朴、桃仁、红花等合为佐药增加破痞除满、散瘀止痛、开胃健脾之功；另加甘草调和，可疏少阳之气机、清阳明之实热，共奏使热结得泻、腑气得通、腹痛腹胀得止，进而气血运行恢复正常，则诸证可愈。

综上所述，柴芩承气汤保留灌肠治疗腑实热结型AP疗效显著，可有效缓解患者中医症候和临床症状，改善其血清淀粉酶及胃肠激素水平，进而促进肠道功能恢复，减少并发症发生，促进患者康复。