孔雪，李树香，田咏，王晶，汤智伟

1 天津市海河医院康复科 (天津 300350)；2 华中科技大学同济医学院附属同济医院康复科 (湖北武汉 430030)

卒中是神经科最为常见的脑血管疾病之一，也是康复科的常见疾病。绝大多数卒中患者会出现肢体运动功能障碍，部分患者还可伴有言语障碍、构音障碍、认知障碍、吞咽障碍等功能障碍[1-2]。卒中患者发生吞咽障碍后，采取规范的吞咽功能训练是促进其吞咽功能恢复的有效途径，但在临床实际中，单纯的吞咽功能训练效果不够理想，故而部分康复医疗机构综合运用传统针刺疗法对患者进行治疗。基于此，本研究旨在探讨调神利咽针刺法结合吞咽训练在卒中伴吞咽障碍患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月天津市海河医院康复科收治的80例卒中伴吞咽障碍患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组与试验组，各40例。对照组男26例，女14例；年龄33～75岁，平均(59.8±7.9)岁；病程28～78 d，平均(47.1±7.9)d；脑出血15例，脑梗死25例；出血部位：大脑皮质6例，脑干20例，基底节区14例。试验组男28例，女12例；年龄32～76岁，平均(59.7±8.6)岁；病程23～68 d，平均(47.6±8.5)d；脑出血17例，脑梗死23例；出血部位：大脑皮质5例，脑干22例，基底节区13例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者本人或监护人签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中卒中的相关诊断标准[3]；首次发病，且经CT或MRI检查证实；经透视吞咽检查，符合吞咽障碍诊断标准；神志清楚，愿意配合相关治疗。排除标准：存在吞咽器官器质性损害；合并心、肺、肝肾等重要器官器质性损害；存在凝血功能障碍；患有恶性肿瘤；合并严重感染；存在精神异常或其他影响研究的情况。

1.2 方法

两组入院后，均给予常规基础治疗，包括调节血压、血糖和血脂，维持电解质平衡，给予常规舒筋活血、改善神经营养状态等药物。

在此基础上，对照组采用吞咽训练。(1)基础训练：a.舌肌训练，让患者跟着视频或医护人员做唇、舌及下颌的运动，同时在发“啊”音时抬升软腭，旋转颈部，达到一定角度时指导患者做吞咽动作，观察其喉结的活动情况，5组/次，1次/d；b.空吞咽训练，嘱患者在进食并完成吞咽后，重复做几次吞咽动作(空吞咽)，确保食物全部咽下；c.软腭训练，护理人员将患者软腭推至后咽壁，再配合自然动作强化训练，如咳嗽、咀嚼、叹气、打哈欠等，5 min/次，1次/d；d.咽部冰刺激训练，采用冰冻棉棒刺激患者软腭、咽后壁等部位，并指令其做空吞咽动作，5 min/次，1次/d。(2)摄食训练：根据患者身体状况协助其取坐位或30°半卧位，将头颈部前屈进行吞咽训练；按照先易后难的原则逐步改变食物性状，30 min/次，1次/d。

试验组在对照组基础上采用调神利咽针刺法治疗：选取百会、风池、神庭、上廉泉、印堂、天柱、完骨诸穴为主穴，选取金津、玉液、列缺、照海及咽后壁为辅穴，进行点刺，同时施以相应的补泻手法；治疗过程中，根据患者辨证情况随证加减，肝阳暴亢加太冲穴和太溪穴，风痰阻络加丰隆穴和合谷穴，气虚血瘀加气海、血海和足三里，痰热腑实加曲池、内庭和丰隆，阴虚风动加太溪和风池；根据患者情况选择3种不同型号(0.35 mm×25 mm、0.35 mm×40 mm和0.35 mm×75 mm)的毫针进行针刺操作；对百会穴实施针刺治疗时，针尖与穴位呈25°左右角，沿皮下平刺1寸左右，强度以麻胀酸感放射至整个头部或使局部产生麻胀酸感为宜，以200次/min的速度进行捻转，每隔10 min行针1次，每次行针约2 min；针刺神庭时，针尖向百会方向透刺1寸；针刺印堂时，以直刺0.1～0.3寸为宜，行捻转泻法；风池、完骨、天柱向喉结方向针刺；金津、玉液、咽后壁采取点刺或放血；其他穴位进针后行手法得气；留针20 min，1次/d，每周治疗6 d后休息1 d。

两组均连续治疗4周。

1.3 评价指标

(1)进食能力：于两组治疗前后，分别采用功能性经口摄食量表(functional oral intake scale，FOIS)评估其进食能力[4]，该量表根据患者进食受限情况将进食能力分为7个等级，分值为1～7分，患者评分与其进食能力成正比。(2)吞咽功能：于两组治疗前后，分别采用洼田饮水试验(water swallow test，WST)评估其吞咽功能[5]，即让患者取端坐位，准备30 ml温开水，让患者喝下，观察患者喝下所需总时间及出现喝水呛咳的情况，将评估结果分为5个等级(1级，患者能在5 s内1次性喝完30 ml水，且无呛咳发生；2级，患者喝完30 ml水需要的时间≥5 s、≤10 s，且分2次喝完无呛咳；3级，患者在5～10 s内1次喝完30 ml水，但有呛咳发生；4级，患者在5～10 s内分2次喝完30 ml水，且有呛咳发生；5级，患者喝完30 ml水需要的时间>10 s，且呛咳频繁)，等级越高表明吞咽障碍越严重。(3)生命质量：于两组治疗前后，分别采用生活质量综合评定量表(generic quality of life inventory-74，CQOLI-74)评估其生命质量[6]，内容包括心理功能、物质生活状态、躯体功能和社会功能4个维度，分值为44～220分，评分越高表明患者生命质量越高。(4)临床疗效：治愈，患者WST等级为1级，且吞咽功能完全恢复；显效，患者WST等级为2级，吞咽障碍症状明显改善；有效，患者WST等级为3～4级，且吞咽障碍症状较原来有所改善；无效，患者WST等级为5级，吞咽障碍症状未改善或加重；总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组进食能力评分比较

治疗前，两组FOIS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组FOIS评分均高于治疗前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后FOIS评分比较(分，

2.2 两组吞咽功能比较

治疗前，两组WST等级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组WST等级均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后WST等级比较(级，

2.3 两组生命质量评分比较

治疗前，两组CQOLI-74各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组CQOLI-74各维度评分均高于治疗前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后CQOLI-74各维度评分比较(分，

2.4 两组临床疗效比较

试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组临床疗效比较

3 讨论

卒中伴吞咽障碍患者常表现为进食困难、饮水呛咳、吞咽困难或伴有流涎、舌运动功能障碍、言语不利、呕吐等。吞咽障碍患者的吞咽功能若较长时间得不到有效恢复，会对其心理健康和营养状况产生较为严重的影响；而且，此类患者在后期极易出现由误吸导致的吸入性肺炎。有研究报道，卒中患者发生吞咽障碍后1年内，有超过6%的患者因吸入性肺炎而死亡[7]。因此，及时对卒中伴吞咽障碍患者采取有效的康复治疗措施十分必要。

卒中后90 d是吞咽功能恢复的最佳时期，在此期间，应对患者进行吞咽训练。早期应强化基础训练和摄食训练，以有效预防失用性肌萎缩，同时可增强肌肉反射的灵活性，调动残余细胞的功能，充分发挥亚细胞的代偿能力，从而促进其神经功能的重建[8]。吞咽训练以现代康复疗法为主，在神经运动功能恢复方面优势显著，但对于吞咽障碍方面的康复效果有限，故需寻找其他方式联合进行干预。本研究结果显示，治疗后，试验组FOIS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，试验组WST等级低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，试验组CQOLI-74各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。以上结果表明，调神利咽针刺法治疗联合吞咽训练有助于提升卒中吞咽障碍患者的吞咽功能与进食能力，改善其生命质量，提高临床疗效。分析其原因为，调神利咽针刺法取百会、风池、神庭、上廉泉、印堂、天柱、完骨诸穴为主穴，取金津、玉液、列缺、照海及咽后壁为辅穴；百会穴属督脉巅顶，是治疗脑髓疾病的关键穴位，可调理脑神[9]；针刺风池穴具有增强吞咽功能之效；神庭位于督脉天部气血汇聚处，印堂属经外奇穴，具有明目通鼻，疏风清热，宁心安神之效，治疗卒中效果较好；上廉泉与舌的运动有密切的关联；针刺天柱、完骨可缓解神经麻痹、喉痹；点刺或放血金津、玉液等还可疏通舌部气血；列缺、照海主治咽喉疾患，故而针刺诸穴有通利咽窍之效；另外，点刺咽后壁有利于诱导咽反射建立；以上诸穴可共同发挥通利咽窍、调神导气之功[10]。

综上所述，调神利咽针刺法结合吞咽训练治疗卒中吞咽障碍患者的效果确切，有利于改善患者进食能力与吞咽能力，提高其生命质量。