何金龙

（广西中医药大学附属瑞康医院心血管内科，广西 南宁 530000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病发展到晚期的一种复杂临床综合征[1，2]，通常伴随呼吸困难、水肿及运动耐力明显降低等症状，导致患者生活质量极差、病情危重、病死率较高。尽管心力衰竭的治疗进展显著，特别是临床出现了诸如左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）[3]、心脏收缩力调节器（cardiac contractility regulator，CCM）[4]等器械治疗产品，以及血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptorneprilysin inhibitors，ARNI）、钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（sodium glucose co-transporter-2 inhibitors，SGLT2i）、新型可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维利西呱（vericiguat）等[5，6]药物，但心衰5 年的生存率仍然偏低。Vaduganathan M 等[7]研究支持将ARNI、SGLT2i、β 受体阻滞剂及盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）四类药物联合使用作为新的治疗标准。McMurray JJ等[8]根据ARNI、SGLT2i、β 受体阻滞剂及MRA 四类药物的不同用药次序提出了一个新的治疗流程。而目前关于新流程及传统流程的对比研究较少。因此，本研究旨在比较两种不同干预策略对射血分数降低心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者临床近期疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021 年4 月-2022 年4 月广西中医药大学附属瑞康医院住院治疗的射HFrEF 患者80 例作为研究对象。纳入标准：符合HFrEF 的相关诊断标准[9]，且就诊时体格检查及相关实验室检查提示SBP＞90 mmHg，DBP＞60 mmHg，心率＞60 次/min，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜0.40；按照纽约心脏协会（New York heart association，NYHA）分级标准，以上患者就诊时心功能均为Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：高血压危象；有症状的中重度主动脉狭窄；严重肥厚型梗阻性心肌病；严重房室传导阻滞；慢性阻塞性肺部疾病；恶性肿瘤；急性全身性疾病。根据McMurray JJ 等[8]提出的心衰治疗流程分为新流程组（n=40）及传统流程组（n=40）。两组年龄、性别、BMI、NT-proBNP 水平、NYHA 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究方案已通过医院伦理学委员会批准，所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较[n（%），]

表1 两组一般资料比较[n（%），]

1.2 方法 两组患者入院后均予以常规心衰标准治疗，治疗期间保持血压＞90/60 mmHg，心率＞55 次/min，控制水、钠的摄入；维持酸碱及电解质平衡，并加强各项专科护理。新流程组在4 周内按照SGLT2i+β阻滞剂、ARNI、MRA 序贯给药，然后逐步滴定到靶剂量；而传统流程组按照血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素转化酶（ACEI/ARB）、β 阻滞剂、MRA、ARNI、SGLT2i 序贯给药，并建议每个药物的剂量最终要达到靶剂量。

1.3 观察指标 比较两组血流动力学指标 [心率（HR）、收缩压（SBP）]、心功能参数[LVEF、左室舒张末内径（LVD）]、生活质量相关参数[明尼苏达心力衰竭生命质量调查表评分、6 min 步行距离及最大耗氧量（VO2max）]。其中通过动态心电图、动态血压及心脏超声心动图等工具分别检测血流动力学及心功能参数，通过明尼苏达心力衰竭生活质量调查表（LiHFe）[10，11]、6 min 步行试验[12，13]及心肺运动试验[14，15]等方式检测两组患者治疗前后生活质量相关参数。6 min 步行试验检测方法：在地面（平直的走廊）划出一段30 m 的距离，在此之间往返步行6 min（尽快行走），步履缓急由患者根据自己的体能决定，最后计算出步行距离，其评估标准为6 min 步行距离＜150 m 为重度心肺功能不全，步行距离在150～450 m为中度心肺功能不全，步行距离＞450 m 为轻度心肺功能不全；通过心肺运动试验检测VO2max，其评估标准为＞20 ml/（min·kg）表示心功能正常，16～20 ml/（min·kg）为轻至中度心功能受损，10～15 ml/（min·kg）为中至重度心功能受损，＜10 ml/（min·kg）为极重损害；LiHFe 量表有21 个简单问题组成，包括体力、社会、情绪和经济方面的限制性项目，评分越低表明患者生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件对本研究数据进行分析。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学及心功能参数比较 两组治疗后4、12 周SBP、LVEF 高于治疗前，HR、LVD 低于治疗前，且治疗后12 周新流程组SBP、LVEF 高于传统流程组，HR、LVD 低于传统流程组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后血流动力学及心功能参数比较（）

表2 两组治疗前后血流动力学及心功能参数比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与传统流程组比较，△P＜0.05

2.2 两组生活质量相关参数比较 两组治疗后4、12周6 min 步行距离、VO2max高于治疗前，LiHFe 评分低于治疗前；且治疗后4、12 周新流程组6 min 步行距离高于传统流程组，LiHFe 评分低于传统流程组，差异有统计学意义（P＜0.05），而治疗后12 周新流程组VO2max高于传统流程组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组生活质量相关参数比较（）

表3 两组生活质量相关参数比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与传统流程组比较，△P＜0.05

3 讨论

CHF 是各种心脏病发展的终末阶段，其发生发展的核心病理机制是心室重塑，心力衰竭时机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）及交感神经系统兴奋性增高，同时多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤，而心功能恶化又进一步激活神经内分泌和细胞因子等形成恶性循环[16，17]。因此，治疗心力衰竭的关键就是阻断内分泌的过度激活，阻断心肌重构[18]。而ARNI、β 受体阻滞剂、MRA 和SGLT2i 作为缓解HFrEF 的基础治疗可明显降低30 d 内死亡率和并发症发生率，该结果已得到大规模临床试验的证实[19-21]。但如何更有效的滴定这些药物，目前仍存在争议。有学者提出[8]，心衰患者经利尿剂治疗达到临床等量体液后可以启动如下治疗流程：尽量在4 周内按照SGLT2i+β 阻滞剂ARNMRA 序贯给药，然后逐步滴定到靶剂量，该排序可提高安全性和耐受性。

本研究结果显示，两组治疗后4、12 周SBP、LVEF 高于治疗前，HR、LVD 低于治疗前，且治疗后12 周新流程组SBP、LVEF 高于传统流程组，HR、LVD 低于传统流程组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后4、12 周6 min 步行距离、VO2max高于治疗前，LiHFe 评分低于治疗前；且治疗后4、12 周新流程组6 min 步行距离高于传统流程组，LiHFe 评分低于传统流程组，差异有统计学意义（P＜0.05），而治疗后12 周新流程组VO2max高于传统流程组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析其中可能机制如下：①β 受体阻滞剂治疗心力衰竭的主要作用是通过降低心率来实现的，较早应用β 阻滞剂可以进一步增强临床疗效，促使HFrEF 患者从中获得更大的收益[22]；②SGLT2i 通过直接降低血糖水平，减轻高血糖对血管和心肌的毒性损伤，抑制动脉僵硬度增加和心肌纤维化，从而降低血压及改善心功能；另一方面，SGLT2i 通过抑制钠和葡萄糖的共转运，发挥渗透性利尿功能，间接抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，延缓动脉粥样硬化的进程，改善血管内皮功能，发挥降压作用，同时显著减轻患者的前后负荷和心肌耗氧量[23]；③ARNI 是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲两种成分以1∶1 摩尔比例结合而成的盐复合物，可以通过同时抑制血管紧张素受体和脑啡肽酶，起到利钠利尿、舒张血管以及预防和逆转心肌重构的作用，同时ARNI 在治疗后4 周开始表现出强大又稳定的NT-proBNP 水平降低作用，进一步改善心功能[24]；④新流程组较早的联合应用SGLT2i+β 阻滞剂+ARNI，可以充分发挥三者药物协同效应，而且比传统流程组更有机会滴定至靶剂量[25]。

综上所述，CHF 治疗过程中，特别是12 周内尽早应用新的流程及时并优化药物治疗，可改善HFrEF 患者的血流动力学及生活质量，提高左室射血分数并逆转心肌重构，具有临床应用价值。