刘学忠,詹学国,刘家畅

残根残冠是因龋坏、生理退化等原因引起，其中牙冠出现大部分缺失时即为残冠，牙冠缺失后仅有牙根即为残根[1]。残根残冠一旦形成后则会导致髓腔、根管处于有菌环境中，如细菌经根管至根尖后可引发根尖周炎，对于此类患者若治疗不及时则会造成疾病进展，口腔黏膜受到刺激后甚至具有恶变风险[2]。桩核冠修复是指经根管植入根管桩，具有恢复牙冠形成、最大程度地保留残根残冠的作用，同时还能延缓牙槽骨吸收、改善患者的咀嚼功能，现已成为残根残冠治疗的常用方法[3]。目前桩核冠修复过程中使用的材料较多，如金属、纤维复合材料等，且不同修复材料的修复效果也存在差异[4]。本次研究探讨玻璃纤维桩核、纯钛桩核在此类患者中的应用效果，旨在为老年后牙残根残冠的桩核冠修复治疗提供临床参照。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2018年1月至2020年1月收治的老年后牙残根残冠患者108例作为研究对象，分为A组与B组，每组各54例。A组男30例，女24例；年龄60～79岁，平均(69.52±8.30)岁；共计73颗患牙，其中残根44颗，残冠29颗，上颌39颗，下颌34颗。B组男31例，女23例；年龄60～80岁，平均(69.44±8.27)岁；共计76颗患牙，其中残根42颗，残冠34颗，上颌40颗，下颌32颗。2组各项基线资料信息比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准：①经X线检查证实为后牙残根残冠，牙体缺损严重使用常规填充材料无法修复或修复效果欠佳；②已完成根管治疗；③牙根及牙冠无松动；④牙根长度>1 cm且断缘位于牙龈上下2 mm内；⑤剩余牙体组织高于龈上2 mm及以上且剩余轴壁数目2个及以上；⑥年龄≥60岁；⑦在了解研究目的及方法后自愿参与，患者或家属签署知情同意书者。

1.3 排除标准：①未得到控制的牙周组织炎症；②存在夜磨牙、紧咬症；③近3个月内有激素、抗生素类药物使用史；④无良好口腔习惯；⑤既往有根尖手术治疗史；⑥无法完成院外随访；⑦精神异常无法配合本次研究者。

1.4 方法：患者入院后先进行评估牙髓健康状况、根管治疗状况、牙体情况、咬合关系及有无牙周炎症，对于伴有口腔基础疾病者积极治疗，调磨邻牙、对颌牙形态，其中A组使用玻璃纤维桩核进行后牙残根残冠桩核冠修复，B组使用纯钛桩核进行后牙残根残冠桩核冠修复。具体治疗措施如下：①桩道预备。使用法国(KaVo Kerr Group Gates Glidden)钻依据由粗到细的方法去除根管填充材料，随后再使用美国(Dentsply Peeso reamer)钻扩大内径，一般以根径1/3为宜。在此操作期间需于X线辅助下保留距根尖3～5 mm封闭区，操作结束后于保留健康牙体基础上修复管壁至光滑。②桩核制作。A组患者取玻璃纤维桩放置于根管内(需与根管预留直径相当)，经美国3M公司提供的树脂水门汀粘接后以复合树脂材料堆塑；B组患者先使用藻酸盐制作纯钛桩核，印模制作后使用嵌体蜡铸型、包埋，打磨完成后进行试戴、调整，最后使用树脂水门汀粘接。③全冠瓷修复。2组粘接固定后均进行桩核与剩余牙体预备、排龈显露颈部肩台后抛光，随后以琼脂印模托盘导入桩道，固定后藻酸盐印模材料取模，在灌注石膏模型后由加工中心制作修复体；最后使用Vitapan 3D Master比色板比色，临时修复牙冠后试戴、调磨、抛光，在检查形态正常、患者满意后以树脂水门汀粘接。全瓷冠材料均为美国Dentsply公司提供的Kiss饰面瓷。

1.5 观察指标：2组患者治疗结束后均行2年院外随访，每3个月随访1次。①修复效果。依据末次随访结果分为修复成功与修复失败，其中牙冠外形良好，牙体无松动、脱落，牙周组织健康，X线片提示牙根无折裂、牙槽骨无吸收、无根尖病变则视为修复成功；冠或跟折裂、牙体松动、全冠与牙颈部密合欠佳、咀嚼功能差、X线片提示牙槽骨吸收视为修复失败。②修复前后Likert评分及咀嚼效率。Likert评分依据美国加州牙科协会全瓷修复临床标准[5]评估，评估包含修复体完整度、牙龈健康等7个项目，每项以差、一般、良好、正常进行Likert评分，分别给予1～4分，得分越高提示患者修复效果越好。咀嚼效率通过称重法评估：患者咀嚼花生米4 g，20 s后吐出，并在漱口后收集食物残渣至容器内，过筛(筛孔径2 mm)烤干将未过筛的残渣，称重后计算咀嚼效率。公式：(总量-余量)/总量×100%。③修复前后龈沟液基质金属蛋白酶2(MMP-2)、细胞间黏附分子1(CAM1)水平。2组患者均在获取龈沟液后以免疫荧光法检测MMP-2、CAM1水平。④修复前后牙周指数。2组均由同一名经验丰富(工作时间≥6年)的口腔科医师进行牙龈指数(GI)、菌斑指数(PLI)、龈沟探诊深度(SPD)、龈沟出血指数(SBI)测量，其中GI给予0～3分、PLI给予0～3分、SBI给予1～4分。⑤修复后满意度。依据李颖[6]等编制的美观、口腔清洁、牙龈健康及整体满意度调查问卷评估患者修复后的满意度，每项0～100分，Cronbach’sα系数0.902，评分高提示患者满意度高。⑥修复后不良反应发生情况。统计2组患者随访期间牙龈炎、继发龋齿、根尖周炎、根管桩裂断、根管桩脱落发生情况。

2 结果

2.1 2组患者修复效果比较：A组修复2年成功52例(96.30%)，失败2例(3.70%)；B组修复成功45例(83.33%)，失败9例(16.67%)，A组修复成功率高于B组(χ2=4.96，P>0.05)。

2.2 2组患者修复前后Likert评分及咀嚼效率、咬合力比较：A组修复后Likert评分显著高于B组(P<0.05)；A组修复后咀嚼效率高于修复前及B组(P<0.05),见表1。

表1 2组修复前后Likert评分及咀嚼效率比较

2.3 2组患者修复前后龈沟液MMP-2、CAM1水平比较：A组龈沟液MMP-2、CAM1水平显著低于修复前及B组修复后(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者修复前后龈沟液MMP-2、CAM1水平比较

2.4 2组患者修复前后牙周指数比较：2组修复前GI、PLI、SPD、SBI水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组修复后GI、PLI、SPD、SBI水平显著低于修复前及B组修复后(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者修复前后牙周指数比较

2.5 2组患者修复后满意度比较:A组美观、牙龈健康、整体满意度评分显著高于B组(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者修复后满意度比较(分，

2.6 2组患者修复后不良反应发生情况比较：A组不良反应总发生率(7.41%)低于B组(24.07%)，2组比较差异有统计学意义(χ2=5.84，P<0.05)，见表5。

表5 2组修复后不良反应发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

玻璃纤维桩核、纯钛桩核为桩核冠修复时常用的桩核类型。本次研究在老年后牙残根残冠桩核冠修复中使用不同修复材料，并对患者修复后的效果、牙周指数及修复满意度进行观察，期望为此类患者的治疗提供帮助。

本次研究结果显示，随访2年后A组修复成功率(96.30%)显著高于B组(83.33%)，提示在老年后牙残根残冠桩核冠修复中使用玻璃纤维桩核可获得更好的修复效果。纯钛桩核是既往桩核冠修复常用的材料，具备硬度高、质量轻、生物相容性好等特点。另外，对于MRI检查也不会造成影响。玻璃纤维桩核为近年应用于牙体缺损修复的材料，具备耐腐蚀、无毒性及无过敏性的特点[7]。正常牙体本质为18 GPa，其中纯钛桩核弹性模量为100 GPa，明显高于正常的牙体本质，易出现折裂的现象，而玻璃纤维桩核弹性模量则为12～20 GPa，与正常的牙体本质接近，在咬合过程中应力能够于牙根表面传导，可避免牙根内部应力集中，避免折裂[8]。另外，纯钛桩核弹性模量高也会使粘接层断裂风险增加，修复治疗可因粘接剂渗漏、溶解失败。玻璃纤维桩核在后牙残根残冠的桩核冠修复中可在树脂辅助下与牙本质形成稳定的固位力，从而避免粘接剂渗漏，提高修复成功率[9]。A组在修复后Likert评分及咀嚼效率观察中相对于B组也更具优势，与A组获得更高的修复成功率密不可分。本次研究在老年后牙残根残冠桩核冠修复过程中创新性对龈沟液MMP-2、CAM1水平进行观察，发现A组修复后龈沟液MMP-2、CAM1水平显著低于修复前及B组修复后2年，表明玻璃纤维桩核应用于老年后牙残根残冠的桩核冠修复中可减轻牙周组织损伤。但在既往的研究中鲜有学者观察不同修复材料对牙残根残冠桩核冠修复中MMP-2、CAM1水平的影响，因此后续仍有必要开展相应的研究，深入观察不同修复材料对牙残根残冠桩核冠修复中牙槽骨改建的影响。至于本次研究中玻璃纤维桩核修复可减轻牙周组织损伤，分析原因可能与其避免牙根内部应力集中，对牙周组织平衡影响小有关。

在2组修复前后牙周指数及修复后的不良反应观察中，A组修复后2年GI、PLI、SPD、SBI水平显著低于修复前及B组修复后，且A组修复后不良反应总发生率显著低于B组，可见玻璃纤维桩核应用于老年后牙残根残冠的桩核冠修复中可改善牙周健康状况，减少不良反应的发生。分析原因可能与玻璃纤维桩核进行桩核冠修复时对牙周组织的破坏与损伤较小、操作简单有关，从而在修复后可更好地改善患者牙周健康、降低不良反应发生的风险。本研究对2组患者修复前后的修复满意度进行观察，A组修复后美观、牙龈健康、整体满意度评分显著高于B组，表明相对于纯钛桩核玻璃纤维桩核在桩核冠修复时可获得更高的美观度与满意度，能够与其研究结果相互印证。张倩茜[10]等也指出，纯钛桩核在桩核冠修复时存在铸造难度大、精密度差、美观性差等缺陷。