冯坤，吴小宝，刘珍琦，李刚，王小武，田大为

（锦州医科大学附属国药东风总医院 研究生培养基地，湖北 十堰 442000）

滑膜囊肿伴多发游离体的临床发病率不高，临床表现无特异性，但常伴典型的“米粒样”或者“松籽样”等影像学特征，确诊需病理学检查。本研究回顾性分析了2015年1月－2019年1月本院3例使用肩关节镜治疗的滑膜囊肿合并多发游离体患者的临床资料，均取得了满意效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组3例患者全部为女性，年龄53～66岁，左肩2例，右肩1例，病程为6个月～1年。均为不经意发现肩部包块入院，并自感包块渐进性长大，肩关节活动受限，不伴发热和寒战等症状，无呼吸障碍、皮肤红肿和针刺感等。专科情况：可见肩部包块高出皮面，肩胛下1 例，三角肌前2 例；质软，皮温正常，按之疼痛，与周围组织界限清楚，最大7 cm×7 cm×7 cm，最小4 cm×3 cm×5 cm；肩关节上举、外展和后伸均受限。门诊行X 线见：肩关节骨质密度降低，盂肱关节面密度高低不均。肩部彩超示：皮下软组织层次结构清晰，三角肌下可见囊实性占位回声，伴滑囊积液，盂肱关节滑囊明显增厚。肩关节磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查示：三角肌-肩峰下滑囊大量积液，肩关节肌间隙异常信号影，部分腋窝淋巴结肿大，考虑米粒体滑囊炎。3例患者一般资料见附表。

附表 3例患者一般资料Attached table General data of the 3 patients

1.2 手术方法

入院后完善辅助检查，评估患者心、肺、肝和肾等重要脏器功能，均无明显手术禁忌证。在全身麻醉下行肩关节镜检查及滑膜清理术。患者取患侧在上的侧卧位。常规建立肩关节后方入路，30°关节镜置入盂肱关节，术中探查见：肩关节腔内大量滑膜增生，关节软骨面广泛退变、局部剥脱，肩袖下表面完整，二头肌长头腱炎性充血。从前方入路用等离子刀适量清理盂肱关节充血滑膜，松解肩袖间隙；将30°关节镜置入肩峰下间隙，见肩峰下间隙滑膜增生水肿明显，表面布满血管翳，充血明显，滑膜内可见大量白色米粒样游离团块，部分被滑膜包裹，髓核钳取出部分病损滑膜及游离小团块后，再用电动刨刀及等离子刀广泛切除增生滑膜，彻底清除游离米粒白色小团块，用等离子刀行关节腔内滑膜面止血，检查肩袖上表面完整，冲洗关节腔后注入氨甲环酸止血；术毕，关节腔内注入曲安奈德注射液1支。缝合切口，厚棉垫加压包扎。摘除的标本送病理。

1.3 术后处理

行消炎止痛治疗，术后10 d拆线。所有患者术后即开始活动。

1.4 观察指标

由非手术者对患者进行随访，包括：伤口愈合和感染坏死等情况。采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者肩关节疼痛情况，采用美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）肩关节功能评分[1]评估患者肩关节功能，完成体格检查。

2 结果

2.1 手术情况

所有患者得到随访，平均随访12 个月。标本病理检查示：滑膜囊肿。无伤口感染、缺血性坏死、神经血管损伤和关节僵硬等，无复发病例。3例患者术后6 个月患侧VAS 分别为3、1 和2 分，ASES 评分术前分别为69、80 和75 分，术后分别为94、92 和91分。

2.2 典型病例1

患者女，60岁，发现右肩包块10个月入院。入院后完善辅助检查，术前肩部X 线正位片示骨质疏松，肩关节MRI示三角肌肩峰下滑囊大量积液，内部异常影，呈米粒样；彩超示三角肌下大量异常影。关节镜检查示大量米粒样游离体，髓核钳取出部分病损滑膜及游离体后，再用电动刨刀及等离子刀广泛切除增生滑膜，彻底清除游离米粒白色小团块，术后病理检查结果提示为滑膜囊肿。术后5 个月复查肩部MRI，关节腔积液明显减少，未见米粒样游离体。见图1。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

2.3 典型病例2

患者女，53 岁，发现左肩部包块6 个月，肩关节活动可。见图2。

图2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

2.4 典型病例3

患者女，66岁，发现左肩部包块12个月，肩关节活动受限。见图3。

图3 典型病例3Fig.3 Typical case 3

3 讨论

3.1 滑膜囊肿

滑膜囊肿在临床上并不多见，特别是合并多发游离体的病例，常通过病理学检查确诊。目前，大多是通过个案报告的形式进行报道[2-3]。

3.2 滑膜囊肿与滑膜骨软骨瘤的鉴别诊断

滑膜囊肿需要与滑膜骨软骨瘤相鉴别。滑膜骨软骨瘤是一种良性关节滑膜疾病，病理特征为滑膜下纤维组织增生，关节滑膜内软骨基质钙化或骨化，其病理过程为活动性软骨形成滑膜内游离体[4]。滑膜囊肿为未钙化或骨化的增生滑膜组织，其在MRI上表现为介于T1加权像和T2加权像之间的中等强度信号，滑膜骨软骨瘤在MRI上表现为均匀的高信号T2加权成像。

3.3 滑膜囊肿与腱鞘囊肿的鉴别诊断

滑膜囊肿常需和腱鞘囊肿相鉴别。两者起源具有相似性，都是起源于关节附近的囊肿，但是滑膜囊肿的内壁衬有滑膜内皮细胞。有学者[5-6]认为，两者在病理学上有重叠，但原因不详。还有学者[7]认为，滑膜囊肿与关节创伤、退变和炎症有关，是滑膜炎症或滑膜疝出关节囊，逐渐增生，而脱落的白色米粒游离体是滑膜增生过大，缺血后与蒂部断裂形成。

3.4 滑膜囊肿的临床表现

滑膜囊肿的临床表现无特殊性。以肿胀包块为首发症状，当包块生长到一定程度，常出现患侧关节功能障碍或周围重要组织压迫，从而产生一系列临床表现，如：髋关节滑膜囊肿压迫股静脉造成股静脉功能不全[8]。

3.5 滑膜囊肿的影像学表现

滑膜囊肿在MRI及彩超中有典型表现，一般都推荐彩超和MRI作为检查方式。两者都能发现大量的关节腔积液，囊腔内有“向日葵籽”“松籽样”或“米粒样”肿物，随着游离体的增多，甚至在囊腔内呈现为密密麻麻的多发游离体[9]。而X线和CT检查主要针对于骨骼疾病，对于软组织无特殊性，目前仅作为鉴别诊断使用。

3.6 关节镜治疗

关节镜具有创伤小的特点，对滑膜囊肿病变可以进行直视检查和治疗，且病变切除彻底，目前已成为滑膜囊肿的主要诊断和治疗手段[10]。在明确诊断的同时，可对囊肿进行切除，等离子刀或刨刀可彻底刮除滑膜，避免了术后复发。关节镜为微创术式，对肩关节正常功能损伤小，患者术后可以早期进行功能锻炼，避免了肩关节僵硬等并发症发生。

3.7 滑膜囊肿与软组织肿瘤和包虫囊肿的鉴别诊断

滑膜囊肿多发游离体需要与软组织肿瘤，特别是包虫囊肿相鉴别。包虫囊肿部分病例表现为囊性病变，与滑膜囊肿形态学上有相似性，患者常有疫区接触史，最终确诊需病理检查[11]。

综上所述，肩关节滑膜囊肿合并多发游离体具有典型影像学特征，肩关节镜治疗效果优异。