王霞虹，吴旭东，李祥苏，唐金玲

（盐城市第一人民医院 消化内镜中心，江苏 盐城 224006）

胃癌是世界第五大常见肿瘤。消化内镜技术的迅速发展使胃癌可早期被检出，日本内镜检出病例中有50.0%为早期胃癌，我国发达地区早期胃癌诊断率达20.0%[1-3]。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）已广泛应用于早期胃癌的治疗中，其可维持胃的功能，提高患者术后生活质量，但由于保留了大部分胃组织，增加了术后复发的风险。有研究[4-6]表明，早期胃癌ESD 术后异时性癌（metachronous gastric cancer，MGC）的发生率为2.7%～15.6%。幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染可诱导萎缩性胃炎、肠上皮化生和异常DNA 甲基化等，与MGC 的发生密切相关[7-8]。目前，早期胃癌ESD 术后持续Hp 感染与术后复发风险的关系仍存在争议。有研究[9-11]表明，Hp根除率与患者的治疗依从性密切相关。本研究旨在探讨Hp 感染及根除对早期胃癌ESD术后MGC 的影响，以及ESD术后MGC 发生的危险因素，并制定治疗依从性应对策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月－2021年5月本院471 例行ESD治疗，术后病理证实为早期胃癌及癌前病变的患者的临床资料。根据患者Hp 感染及根除情况分为3 组，Hp 阳性且根除转阴者为Hp 根除成功组（n=139，29.5%），Hp 未根除及根除未转阴者为Hp根除失败组（n=77，16.4%），Hp 阴性者为Hp 阴性组（n=255，54.1%）。471 例患者中，男353 例（75.0%），女118 例（25.0%），年龄27～85 岁，平均（61.49±8.41）岁。3 组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组患者基线资料比较Table 1 Comparison of basic data among the three groups

纳入标准：①符合ESD手术适应证；②术后病理诊断为早期胃癌或癌前病变；③首次行胃部ESD，且既往无胃部外科手术史；④Hp 感染状态明确且相关资料完整；⑤患者知情同意。排除标准：①随访时间＜1年；②非治愈性切除；③ESD 术后1年内追加外科手术或放化疗。本研究获盐城市第一人民医院伦理委员会审核通过（No：IACUC-D2103043），患者及家属均知情同意。

1.2 方法

通过医院诊疗系统收集患者临床资料，通过电话随访完善，重点关注术后Hp根除治疗及MGC发生情况，统计数据并进行回顾性分析。早期胃癌患者于ESD 术后3、6 和12 个月复查内镜，往后每年复查内镜。MGC指：早期胃癌治疗1年后的新发病灶，多出现在原发病灶附近[12]。本研究中的随访时间为ESD手术当天至MGC诊断时间，未发生MGC患者的随访时间为ESD术后当天至最后一次随访的时间。本研究整体中位随访时间为39.0个月。

ESD 术前13C 呼气试验、快速尿激酶检测中任一项提示Hp 阳性均可视为患者存在Hp 感染。嘱Hp 阳性者术后行Hp 根除治疗，治疗1 个月后复查根除效果。

1.3 统计学方法

选用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较行单因素方差分析；计数资料采用例（%）表示，行χ2检验或Fisher 确切概率法；通过Kaplan-Meier Log-rank 检验分析比较组间MGC 累积发生率；通过单因素及多因素Cox风险回归分析发生MGC的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Hp根除对早期胃癌ESD术后MGC的影响

本研究中，早期胃癌ESD 术后发生MGC 39 例（8.3%）。其中，Hp 根除成功组9 例（9/139，6.5%），Hp 根除失败组20 例（20/77，26.0%），Hp 阴性组10例（10/255，3.9%）。

Kaplan-Meier 分析结果显示：Hp 根除成功组MGC 的发生率明显低于Hp 根除失败组（χ2=52.47，P=0.000）。见附图。

附图 早期胃癌ESD术后MGC累积发生曲线Attached fig.MGC accumulation curve after ESD in early gastric cancer

2.2 早期胃癌ESD术后发生MGC的危险因素分析

2.2.1 单因素分析Hp根除情况、年龄、吸烟史、饮酒史、平坦型和浸润深度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 早期胃癌ESD术后发生MGC的单因素分析Table 2 Univariate analysis of MGC after ESD for early gastric cancer

2.2.2 多因素分析将单因素分析提示差异有统计学意义的指标纳入Cox 多因素分析，结果显示：Hp根除失败（=4.884，95%CI： 2.170～10.992，P=0.000）、年龄≥60 岁（=1.050，95%CI：1.006～1.096，P=0.025） 和饮酒（=3.629，95%CI：1.769～7.444，P=0.000）为早癌胃癌ESD术后发生MGC的独立危险因素。见表3。

表3 早期胃癌ESD术后MGC的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of MGC after ESD for early gastric cancer

3 讨论

本研究结果显示，相比于Hp根除成功，Hp根除失败患者的MGC 风险明显增高（=4.884，95%CI：2.170～10.992，P=0.000），Kaplan-Meier 表明：Hp根除成功可降低MGC发生率约19.5%（Hp根除成功组MGC 发生率6.5%，Hp 根除失败组MGC 发生率26.0%），与既往研究[12-13]报道一致。但CHOI等[12]的研究中，Hp 根除治疗组的MGC 发生率仅比对照组低6.2%，低于本研究结果，进一步分析发现：差异主要源于分组方式的不同，本研究中Hp 根除成功仅包含Hp阳性根除治疗成功者，而CHOI等[12]的研究是依据Hp根除治疗情况进行分组，Hp根除组包含了根除成功与失败两种情况，会在一定程度上削弱Hp根除治疗对降低早期胃癌ESD术后MGC发生风险的影响。KIM等[7]研究结果显示，Hp根除成功并不能明显降低早期胃癌ESD 术后MGC 风险。KATO[14]指出，在早期胃癌ESD术后，大多数潜伏的病变会因为太小而在内镜下被忽视，但病变会随着随访时间的延长而增大，其检出率亦会上升。KIM 等[7]的随访中位时间为30.0 个月，低于本研究与CHOI 等[12]的研究（39.0 和70.8 个月）。因此，研究结果存在一定差异。随着随访时间的延长，早期胃癌ESD 术后MGC 检出率随之增高，进一步体现了术后定期内镜复查的重要性，早期胃癌ESD术后患者应严格按照医嘱定期进行内镜复查，以便早期发现复发病变，从而获得早期治疗与较好的预后。

有文献[11，20]报道，Hp 治疗依从性差及服药不规则均会影响Hp 根除成功率。随着科技的发展及国家医疗信息化的推进，越来越多的互联网产品被用于患者院外管理，移动医疗干预已被证实可明显改善患者用药依从性[21]。对于早期胃癌ESD术后患者，医务人员应在出院指导中，重点告知患者本身Hp感染状态，对阳性患者加强根除治疗指导，阴性患者则嘱其复查时，同步关注Hp 状态。此外，可通过微信公众号、微信群和患者管理APP 等线上途径，给予患者院外健康管理与指导，帮助Hp 阳性患者遵医嘱完成根除治疗，并给予用药提醒，提高患者治疗依从性，避免服药不规律的出现，以提高Hp 根除成功率，降低术后复发风险。还可通过线上渠道帮助患者养成良好的生活习惯，定期进行内镜复查，维持良好的手术预后。

综上所述，Hp持续感染（包括根除失败）、年龄和饮酒是早期胃癌ESD 术后发生MGC 的独立危险因素，Hp 有效根除可明显降低早期胃癌ESD 术后MGC发生风险，医师可基于互联网途径加强患者术后管理，以提高患者Hp 根除治疗依从性，养成良好的生活习惯。