郭仲华

神经源性间歇性跛行的症状和表现

神经源性间歇性跛行简称神经性跛行。顾名思义就是指脊髓本身无病变，而是脊髓外面受压，或其发出的支配下肢的神经根及行走的主要分支受压或受损，导致病人在行走时神经缺血及缺氧，从而引起下肢间歇性跛行。它属于骨科疾病范围。此类型跛行病变部位常发生在腰椎。引起的疾病包括腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症合并椎管狭窄，少数还有盆腔出口综合征（即梨状肌综合征）、腓总神经卡压综合征等。

主要症状及特点

1.直立或行走时下肢出现逐渐加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感等，走不了远路，以至于不得不改变站立姿势或停止行走。腰椎前屈、下蹲或休息片刻，症状可减轻或消失;若继续行走或站立，上述症状再次出现。

2.疼痛麻木主要发生在腰背部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足背部，常以所累及的神经分布区域为主。若马尾神经受压，可出现麻木、肛门括约肌松弛等表现，极少数伴随大小便功能障碍。

3.症状重、体征少，呈现症状与体格检查的相互矛盾性。

4.虽然患者直立行走走不远，但骑车远行时则无大碍。

脊髓源性间歇性跛行的症状和表现

因脊髓本身病变或由于脊髓受到外来因素的压迫，在步行一定时间或距离后感到下肢乏力、发沉、麻木、酸胀及束带感加剧，导致不能行走，休息片刻后又恢复，称为脊髓源性间歇性跛行，简称脊髓性跛行。其属于神经外科与骨科之间疾病范畴。

脊髓源性跛行相比神经源性跛行少见。病因之一是脊髓内的血管病变，如脊髓血管瘤、脊髓蔓状血管瘤、脊髓动静脉血管瘤等，是脊髓血管先天性发育异常而形成的病变，本质上并非肿瘤。由于脊髓血管畸形大都含有动静脉短路，形成动静脉之间的直接分流，导致部分病人脊髓缺血，或当病变进行性发展时畸形的血管出血，造成脊髓和神经根损害。此外，还有一种是脊髓外源性因素，若颈椎或胸椎高位严重退变（如黄韧带骨化症）、椎间盘突出或脱出等，都可导致压迫颈脊髓或胸脊髓，造成此类间歇性跛行。

主要症状及特点

1.不仅表现出双下肢无力、双腿发紧、抬腿有沉重感等，特别是上下楼梯时明显费力，足尖不能离地，步态笨拙，还可有胸腹部束带感，骑车及行走时难以走直线，易跌倒，手部持物易坠落。

2.具有一定的隐蔽性。患者不能表述所累及的区域，无神经节段分布的特点，症状往往表现为双侧。

3.可出现因脊髓压迫所致的感觉和运动传导障碍的一系列体征，包括躯体感觉平面有界限，肌力异常，病理反射呈阳性。

血管源性间歇性跛行的症状和表现

因下肢中小动脉血管内膜损伤、平滑肌细胞增殖、脂质浸润与积聚，形成粥样硬化斑块，致使动脉管腔狭窄甚至闭塞，下肢缺血、缺氧。这时小腿就会出现典型的间歇性跛行现象，称为血管源性间歇性跛行，简称血管性跛行。此种类型跛行也比较常见，尤其在欧美国家发病率较高。美国70岁以上者的发病率为100%，60～70岁的发病率为5%，60岁以下者为1%～2%。引起血管性跛行的主要疾病包括血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化性闭塞症、游走性血栓性浅静脉炎、结节性动脉周围炎、糖尿病足等。

主要症状及特点

1.症状与缺血的严重程度相关。早期患肢麻木、发凉、苍白，足背动脉搏动减弱，臀部、大腿、小腿可感觉夹挤样或钳夹样疼痛。

2.症状范围主要在下肢，逐渐出现间歇性跛行，即走上几百米就出现跛行，休息一会儿又能走一段路。

3.晚期还伴有静息痛，即在安静状态下不活动也会出现疼痛，少数人还可发生肢体远端溃疡或脚趾发黑坏死。

4.本病多见于50岁以上的中老年人，男女发生率为7：1。高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟是导致本病的高危因素。

间歇性跛行的检查鉴别

当老年人出现间歇性跛行时，要及时到正规医院骨科就诊。医生会仔细询问病史，了解跛行症状特点，加上全面体格检查，结合相应的辅助资料及必要的诊断性治疗，作出全面客观准确的诊断。一般来讲，要从以下几方面鉴别。

1.从病史鉴别。由于不同脊柱病变的病理、生理与病理解剖的特点不同，故神经性跛行与脊髓性跛行的症状与体征差异较大。首先了解清楚病史及症状（如跛行的特点）。还要仔细查体，尤其是神经系统检查，不放过任何一个阳性体征和发现。比如有的患者存在发育性椎管狭窄、椎板肥厚、多节段椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、强直性脊柱炎、脊柱节段性不稳等，这些病变发生在颈、胸椎，多出现脊髓性跛行及相应的脊髓和神经根刺激症状。若患者病变发生在腰椎，则多构成对马尾和神经根的压迫，出现神经性跛行。若怀疑患者是血管性跛行，则要询问是否有吸烟、高血脂、动脉硬化等病史因素，综合判断。

2.从症状鉴别。虽然都有间歇性跛行，但神经性跛行（包括神经源性、脊髓源性）与血管性跛行癥状大不同：①神经性跛行足背动脉搏动良好;血管性跛行足背动脉搏动减弱或消失，小腿青紫苍白。②神经性跛行疼痛发作时下肢可有节段性感觉障碍，沿着斜面行走时，有麻刺感、烧灼感;血管性跛行为袜套式感觉障碍，长距离行走后感觉异常少见。③神经性跛行疼痛性质为挤压、钳夹痛，步行时加重，无力少见;血管性跛行则不明显，疼痛较轻，无钳夹感，可有无力或不灵活。④神经性跛行坐下或下蹲，躯干屈曲位，疼痛减轻;血管性跛行则需要停止跛行，并且慢慢行走，疼痛才可减轻。

3.从辅助检查鉴别。当一个中老年人不能走远路，或走一段路就要停下歇息才能慢慢行走，特别要当心患上间歇性跛行，需进一步检查。怀疑血管性缺血性跛行，必要时应检查血管彩超，了解血管功能情况，还可行动脉造影检查;怀疑神经性跛行，应及时完善X线片、CT等相关检查，必要时做核磁检查;如果考虑脊髓性跛行，应做肌电图检查，肌电图可提示出神经损害程度，有无神经源性损害。必要时还可做脊柱相关部位的增强核磁，以区别是脊髓受压还是髓内病变导致的神经受损。

4.从诊断性治疗鉴别。临床上有些患者既有颈椎或胸椎的病变，又有腰椎病变，这在老年患者中十分常见。此类患者神经源性和脊髓源性间歇性跛行并存，因此往往缺乏典型临床表现，只以较明显的间歇性跛行为主诉，导致难以决定手术部位的先后。此时可应用硬膜外封闭的方法加以鉴别。如果硬膜外封闭后症状减轻，则可能是神经性跛行。

5.从特殊试验鉴别。常用负荷试验，在患者步行一段时间或距离出现下肢束带感或无力以致不能行走后，休息一段时间，待症状消失，此时观察是否出现下肢病理反射。如果步行前没有，而步行后病理反射明显或出现新的病理反射，则判断为阳性。脊髓性跛行患者往往可引出病理反射阳性，躯体出现感觉减退平面;而神经源性间歇性跛行常可出现下肢病理反射减弱或消失。该试验对于神经性及脊髓性跛行的鉴别有一定意义，并且操作相对简单。