付杰,郝红丽,冯莉霞（天津医科大学肿瘤医院 国家恶性肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心,天津 300060）

甲状腺癌近年来全球发病率呈上升趋势。碘-131治疗作为分化型甲状腺癌（Differentiated thyroid carcinoma，DTC）术后综合治疗主要措施，对于改善中高危组DTC预后效果显著。相关诊疗指南[1]指出，DTC患者术后亦需终身激素抑制治疗，以降低肿瘤复发转移风险。但患者在行碘-131治疗前3-4周，需在医生指导下停服左甲状腺素钠，使血清中TSH水平上升（TSH＞30uIU/ml），以增加残余甲状腺组织或功能性病灶对碘-131的摄取。随着停服左甲状腺素钠时间的延长，患者会逐渐出现乏力、淡漠、腹胀、便秘、食欲减退、月经紊乱等甲减反应，影响患者的自我效能[2-3]。同时，甲状腺功能减退会影响血脂代谢，进而导致乳糜血标本增加[4-5]，对生化结果产生明显干扰，严重影响临床的诊断、治疗，且目前暂无针对性护理措施预防相关症状出现。基于此，本研究将对拟行碘-131治疗的DTC患者实施院前健康教育，以期提高患者自我效能、依从性及血标本合格率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样方法，选取我科2021年1月-2021年6月收治的180例碘-131治疗DTC患者作为研究对象。将2021年1月-2021年4月收治的90例碘-131治疗患者设为对照组，将2021年4月-2021年6月收治的90例碘-131治疗患者设为观察组。纳入标准：①病理诊断为分化型甲状腺癌，术后首次碘-131治疗；②年龄≥18岁；③自愿参加。排除标准：①合并其他恶性肿瘤病史；②有严重伴随疾病，生活不能自理；③有精神意识障碍，无法正常沟通交流。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法 对照组常规在核医学科门诊医师指导下提前3-4周停服左甲状腺素钠，告知低碘饮食，待办理入院后，常规为患者进行相关健康宣教、普及治疗相关知识及出院指导。观察组在对照组基础上，护士于患者办理入院前一周实施院前健康教育，入院后护理同对照组。具体方法如下。

1.2.1成立院前教育小组 2021年1月我科成立了院前健康教育小组，由护士长一名、负责组长一名、主管医生一名、责任护士四名组成。护士长任组长，负责组织本项目的小组活动、预案决策及检查考核。选出工作经验丰富、认真负责的N3级责任护士一名任组长，负责对责任护士当日健康教育内容和记录进行核查；梳理次日工作内容；对于特殊疑难病例上报组长，协助组长完成小组讨论，制定合理的健康教育方案及应急处理预案。责任护士负责具体实施工作，采取责任制护士全程管理，提前一周通过电话、微信的方式反复与患者沟通，全面评估患者情况后，根据不同患者的需求，从疾病相关理论知识、放射性防护知识、饮食、活动、心理疏导、院前准备等方面进行院前健康教育，同时向患者发放本科室介绍、患者入院篇、治疗篇、安全篇、出院篇、健康教育篇等纸质印刷资料。患者按照责任护士教育内容每日微信打卡进行反馈，责任护士及时查收反馈结果，发现问题及时纠正，对于患者疑问及时解答，同时准确做好记录。

1.2.2护士培训 以强化提高护士预见性和防范意识为主导，加强护士专科知识和沟通能力的提升，分层级、分阶段进行培训考核，反复向护士灌输院前健康教育的重要性，强化责任护士爱心、耐心和沟通能力的教育。建立护士培训方案，见表2。

表2 护士培训方案

1.2.3院前教育干预措施 从疾病相关理论知识、放射性防护知识、饮食、活动、心理疏导、院前准备等方面进行干预，具体为：①饮食：宜食用低碘、低脂、清淡易消化饮食，多食新鲜的蔬菜、水果，忌食海鲜、油腻、辛辣刺激的食物；②运动：建立健康生活习惯，规律生活起居，适量的有氧运动，如：快速行走、慢跑、跳舞、太极、瑜伽等；③心理：陶冶情操，如：看书、聆听舒缓音乐、绘画、书法等；家属、医护的心理支持；④相关医学知识科普，如：甲状腺疾病相关知识；碘-131简介；放射性防护科普；居家隔离的指导等；⑤入院前准备：物品准备（日常生活用品、服碘后必要食品准备等）；心理准备，让患者提前了解本院放射性隔离病房的特殊要求和环境布局。

1.3观察指标

1.3.1两组患者均于出院前1日，由责任护士采用美国Lev EL教授[6-7]研制的健康促进策略量表（strategies used by people to promotehealth，SUPPH），从自我减压、自我决策和正性态度3个维度，共28个条目，评估患者对自身病情的管理信念。采用5级评分法，得分越高表明患者自我管理效能越佳，其中0-56分为低水平，57-112分为中等水平，113-140分为高等水平。中文版SUPPH由我国学者钱会娟[8]进行汉化修订和信效度检验，该量表适于我国癌症患者的测评。

1.3.2患者入院后，自服碘第1日起，责任护士通过可视对讲设备与患者实时沟通，使用自制评估量表，从规律作息、按时服药、饮水量、合理运动几方面观察评估患者对实施服碘健康教育后的依从性。具体为：①依从性好：每天按时规律起居；按医嘱服药；服碘后每日饮水量大于1500ml；每日坚持锻炼2-3次，每次15-30分钟。②依从性一般：未能坚持每天按时规律作息；基本按医嘱服药；服碘后未坚持每日饮水量大于1500ml；未坚持锻炼，平均每日1-2次，每次小于15分钟。③依从性差：未能坚持按时规律作息；未能及时按医嘱服药；服碘后每日饮水量小于1500ml；未坚持每日锻炼，平均每日0-1次，每次小于15分钟。

1.3.3入院后次日晨起安静、空腹状态下留取血标本，排除采集手法对乳糜血发生的影响，本次研究最终以检验科回报无法检测结果的重度乳糜血为观察指标。检验科无法检测的重度乳糜血的发生率（%）=实际样本中检验科无法检测的重度乳糜血数量÷实际采集样本总量（90例）。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行分析处理，计数资料用百分比进行描述，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者自我效能比较，见表3。

表3 两组患者自我效能比较

2.2两组患者健康教育依从性比较，见表4。

表4 两组患者健康教育依从性比较

2.3两组患者乳糜血发生的比较，见表5。

表5 两组患者无法检测的重度乳糜血发生的比较

3 讨论

DTC是甲状腺癌的一种病理分型，是与正常甲状腺组织接近的一种肿瘤，恶性度低，摄碘率高，术后常采用碘-131进行治疗[9]。目前，患者及家属因知识缺乏，对疾病和碘-131治疗均存在畏惧心理和较多顾虑，从而产生焦虑情绪；又因患者自身因停服甲状腺素钠出现甲减症状，导致患者的自我效能和依从性不高，从而影响医护患协作治疗。同时因以上种种因素引发的各种医患矛盾也时有发生[10]。因此，我科增加院前健康教育护理，提前与患者沟通，进行全方位评估后，为不同需求的患者从疾病相关理论知识、放射性防护知识、饮食、活动、心理疏导、入院前准备等方面做个体化教育。本研究证明院前健康教育可影响患者自我效能，对提高患者健康教育依从性，同时对降低重度乳糜血标本具有重要意义。

本研究观察组自我效能评分高于对照组（P＜0.05），提示院前教育可提高患者自我效能。自我效能是指个体对自己能否完成某一活动所具有的信念或信心，也是行为转变发生的先决条件，其水平越高，越有可能完成既定的行为，表明对自己的信心越大，消极情绪产生越少[11-12]。传统的碘-131治疗前，医生仅对患者进行停药和简单的饮食指导，患者由于缺乏疾病认知和碘-131治疗知识、对放射性治疗的恐惧心理等，直接影响健康教育效果和自我效能[13]。本研究在患者入院前即实施个体化的健康教育，患者可了解疾病相关专业知识，提前了解放射性隔离病房特殊的单人单间环境及放射性防护知识，使患者感受到来自医护的关心和支持，帮助患者培养勇于面对困难的积极态度以及平和的心理状态，使其能积极主动参与到医护治疗决策当中，从而提升患者自我效能[14-15]。

本研究还显示，观察组健康教育依从性评分高于对照组（P＜0.05），提示院前教育可提高患者健康教育依从性。传统的医生指导停药和简单的教育模式，单一、笼统、未结合患者自身能力和实际需求，不利于患者建立自我管理的意识。提高患者知、信、行水平，主要从入院前个体化、专业化的疾病知识讲解、心理疏导、饮食指导、规律作息和适量有氧运动调节[16]几方面进行教育，加以护士耐心、体贴的护理服务，显著缓解患者担忧、焦虑等负面情绪[17-18]，提升患者正确面对疾病的信心。专业的医学常识讲解和护士日常的监督和指导，增强了患者的自我管理意识，使患者合理的利用医学知识，纠正生活中的不良行为，改善患者生活质量。同时患者对医护增加信任感，满意度提升，促进护患协作，利于疾病治疗。这与杭家伊[19]研究结论一致。

观察组实行院前教育后乳糜血发生率明显低于对照组（P＜0.05），说明院前教育可降低DTC碘-131治疗患者乳糜血标本发生情况。开展院前健康教育能切实有效的使患者行为发生转变，提高其健康教育依从性。文献报道[20-21]：乳糜血的发生与饮食密切相关，合理低碘[22]、低脂、素食可减少血液中乳糜颗粒，降低乳糜血发生。个体化的饮食指导，运动方案，以及心理健康教育，建立适合患者自身的健康自我管理模式，可有效地提高其自我效能[18,23]，并降低了其血中总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及三酰甘油的水平，减少了重度乳糜血标本数量[24]，降低了患者因血标本不合格而反复静脉采血带来的痛苦，避免增加治疗等待时间和治疗费用，提升满意度及护患协作和谐。

综上所述，院前健康教育护理是一种简单易行且有效的健康教育模式，临床应用中可以提高患者对疾病的认知；增强患者治疗疾病的正向信念和对医护人员的信任感；改善患者生活中的不良行为，使患者积极配合治疗。在实施院前教育过程中，护士正确判断个体健康教育需求并有效实施护理措施尤为重要，要求护士自身要有坚实的理论基础知识，良好的沟通能力及敏锐的洞察力。今后院前教育能否作为DTC碘-131治疗患者一种有效的质量管理方法被广泛应用于临床，还需继续深入研究。