卢 静 周静珠 朱伟坚 高 岑 陈 莹 张朝晖△ 唐金海

心身医学(psychosomatic medicine)使用整体认识论，研究人的心理因素(情绪、情志)对疾病的产生、发展、治疗、预后等演化过程产生着怎样的影响[1]，是一门分析心理因素同人体健康和疾病之间关系的学科。而从更本质的角度看，“心”与“身”的统合观更是一种整体认识论，是一种对疾病与健康的认识方法，而这种认识方法亦已见于“内伤七情致病”等中医传统理论。因此，从中医传统理论中寻找治疗心身疾病的思路和方法是心身领域的研究趋势之一。

《黄帝内经》(以下简称《内经》)是现存可考、最成体系的中医理论及实践书籍，其在预防保健及疾病的治疗上，强调“神安而形定”“神形合一”，这可以看成是中医学用心身整体观对健康维系、疾病疗愈思路的最原始论述[2-3]。如果以《内经》为根，用心身统合的视角去挖掘其对现代心身疾病病因的论述，是否会有新的突破与发现。这是本文的研究重点。

本文以《内经》对心身疾病、情志与五脏的关系论述为研究重点，在构建“心身疾病基本模型”上，对心身疾病各类病因进行分析；并在“基本模型”的基础上，形成相对完善的“心身疾病病因模型”，以期对“心→身→心→身→……”的心身疾病不良循环从病因层面进行破解，从而在临床上选择相应方法进行治疗，以达到更好治疗各类心身疾病的效果。

1 恩格尔生物心理社会医学模型

1977年美国内科学专家恩格尔在《自然》杂志上刊文提出生物心理社会医学模型[4]，向传统的生物医学模型提出了挑战。生物、心理、社会三个词所属维度不尽相同，彼此间亦有相对独立的因果关系。

生物心理社会医学模型中的“生物”，更多指人的宏观及微观身体结构或物质，包括但不限于组织、器官、体液、细胞、分子等；“心理”过程包括认知过程、情感过程、意志过程三个基本结构[5]1392；“社会”是由人类与环境形成的关系总和，其包括了社会文化、社会变迁、社会压力、社会支持等方面[6]。于患者而言，来自外部的社会因素、情境刺激作为信息传入人脑，在人脑“思维力”的作用下，进行认知过程并产生短暂的情感或持续的情绪[7]。因此，生物、心理、社会三者并不是平行的关系，而是彼此间形成闭环及因果关系，见图1。

图1 恩格尔生物心理社会医学模型

2 “恩格尔模型”与其他模型之间的关系

但在研究恩格尔生物心理社会医学模型的过程中发现，其还嵌套着认知心理学模型，并且还包含着两个不同研究范畴的——广义的和狭义的(依据心身医学的定义所界定)——心身医学模型。

2.1 认知心理学模型

认知心理学(cognitive psychology)是20世纪50年代中期在西方兴起的一种心理学思潮和研究方向，其于1967年由美国心理学家奈索首次提出。第二次世界大战后，科学、知识、智力在国际竞争中的地位日趋重要，心理学在认知、智力或思维层面的研究越来越受到重视[8]。认知心理学认为，思维是认知的核心，当外界情境和信息作用于人脑，人脑的“思维力”——知觉、记忆、思维、判断、推理、学习、想象等——对信息进行加工分析等认知过程[8]；根据认知的结果，人对外界的源信息产生相应的情感/情绪。因此，“情境→认知→情绪”[9]被认为是认知心理学的基本模型。

在认知心理学模型中，“认知、情绪”属于内部心理过程[5]625，情境属于外部社会刺激。因此，在用因果逻辑对认知心理学模型进行分析后可知，“情境”为因，“认知、情绪”为果，见图2。

图2 认知心理学模型

2.2 心身医学模型

如前所述，恩格尔认为心身医学将原本属于二元对立的“精神”和“物质”进行了统合，弥合了生物医学和社会心理医学之间的鸿沟[1]。心身医学的概念包括狭义和广义层面。狭义的心身医学是指研究人的情感(emotions)、情绪(moods)与身体在疾病病因、病理、临床表现、诊治和预防等层面如何进行交互作用的一门学科；广义的心身医学研究人类同疾病斗争过程中，与心身相关的一切现象，涉及医学、生物学、心理学、教育学、社会学等多门学科[10]。据此，心身疾病的模型将有狭义(见图3)和广义之分，而广义的心身疾病模型更接近于图1的恩格尔生物心理社会医学模型。

图3 狭义的心身医学模型

2.3 三个模型的互相嵌套

通过上述分析发现，恩格尔生物心理社会医学模型、认知心理学模型、狭义现代心身医学模型与广义现代心身医学模型之间存在彼此嵌套的关系，见图4。而对现代医学相关模型之间的关系进行梳理，将有助于我们用比较清晰的思路去认识中医学心身医学以及心身疾病病因模型，最终从中医角度去寻找破解心身医学病因的思路和方法。

图4 恩格尔生物心理社会医学模型、认知心理学模型、心身医学模型的关系

3 《内经》中医学心身医学广义和狭义模型

《内经》蕴含着非常丰富而深刻的情志养生学、心身医学思想：“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺……”“……恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”；在现代心身医学的研究过程中，亦有权威人士在1992年的国际心身医学学会上指出：“世界心身医学要向中医学寻找智慧。”

在恩格尔生物心理社会医学模型、广义和狭义现代医学心身医学模型、认知心理学模型之间的关系基本确定的情况下，如何以此为参照，建立以中医学理论为基础的中医学心身医学和心身疾病病因模型？中医学能从何种角度向现代心身医学的研究贡献自己的智慧？

3.1 认知过程：心、意、志、思、虑、智

中医学心身医学的研究绕不开“心”与“身”，而心理的三个过程——认知过程、情感过程、意志过程——在《内经》中亦已涉及。在《灵枢·本神》中，歧伯说道：“……生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”精、神、魂、魄、心、意、志、思、虑、智作为关键概念可分为属于不同维度两个组。

一是先天精微组，包括(精→)神、(精→)魄、(神→)魂。在歧伯的论述中，“精”生来即有，“魄”伴精出入；“神”由精与精相博而生，“魂”随神往来。“精”属先天，而“魄”“神”“魂”与精的关系密切而直接，应同放于先天维度进行认识和研究。

二是认知概念组，包括“心→意→志→思→虑→智”。20世纪80年代，在美国认知心理学家霍斯顿明确了思维是认知的核心，并对认知下了定义：狭义的认知是信息加工和符号运算；广义的认知包括知觉、记忆、思维、判断、推理、问题解决、学习、想象、概念形成、语言使用等一系列相关活动[11]。参考《本神》原文可知，两千多年前的《内经》即用中华文化特有的描述对“任物、忆、存、变、远慕、处物”等认知过程进行了概念定义，即分别为“心、意、志、思、虑、智”。而现代脑科学研究的重要方面即为探索认知功能改变与脑结构的关系[12-13]以及站在心身医学角度探索主导人类认知过程的脑的结构和功能——这本身即为心理过程的一部分——与身体机能之间的关系[14]，可以看到，人类两千多年前的医学著作却已对这方面的议题有了整体性的宏观认识。

3.2 情绪过程：怒、喜、思、悲、恐等

现代医学研究中，大脑目标区域对外界信息的加工过程(即认知过程[8])可影响自主神经、体液、运动、躯体感觉等系统的活动，这些身体反应共同构成了称之为情感(emotion)的现象；持续的情感称为情绪(mood)[7]。

在《内经》中，肝心脾肺肾分别“在志”为怒喜思悲恐，而“五志”为人的正常生理情感，是人之所以被认为是“有情众生”情感特质；但若情感太过，不加节制——这在现代医学中被称为“情绪”[7]——则反伤五脏：“喜怒不节则伤脏”，这在下文“情志不节”心身疾病病因的论述部分将详细介绍。

3.3 意志过程：不等于《本神》中的“意”“志”

现代心理学的意志过程指人克服困难、实现预定目标的心理倾向[5]1555。于患者而言，战胜疾病的意志力是疾病较好康复的重要因素之一[15-16]。但是需要指出的是，现代心理学的意志过程并不等同于上文《本神》中的“意”与“志”——这是认知过程的一部分。

从语言学的角度看，上古汉语是指先秦以前的书面语言，也即《内经》所使用的语言体系。上古汉语的特点是多用“单音节词”，即一个音节为一个词义，和单个汉字一一对应[17]。例如，上古汉语中的“妻子”实则为两个并列的单音节词“妻”和“子”；又如，《内经》通篇所言之“精神”实则为“精”和“神”，如“阴平阳秘，精神乃治”“五藏安定，血脉和利，精神乃居”等，其非现代双音节词“精神”之意。因此，“心有所忆谓之意，意之所存谓之志”的“意”和“志”并不等同于现代汉语“意志”之意。在《内经》中，意志过程另有所指，以“勇”字替。

“勇”字在《内经》全文提到17次，《灵枢·论勇》更以“勇”为名。在古代汉语中，“勇，气也”“仁者不忧，知者不惑，勇者不惧”；现代汉语中“勇”指“使人充满力量的志气”，引申为指勇敢的人、勇气、勇敢，如勇士、士兵[18]。因此，古代汉语中的“勇”字更能反映人类不怕困难、攻坚克难的意志过程，《内经》之中亦对这种表述进行了沿用——虽然并没有直接谈及“勇”作为意志力的表现与疾病康复之间的关系：“度水跌仆，喘出于肾与骨……勇者气行则已；怯者则着而为病也”；“肾者牝脏也……勇而劳甚，则肾汗出……”；“勇士者……其心端直，其肝大以坚，其胆满以傍……”“酒者……其气慓悍……气上逆，满于胸中，肝浮胆横……固比于勇士”。

3.4 身体结构：五脏是后天的核心

中医学以五脏配五行为核心而搭建了人身的后天整体结构。六腑依五脏而生，五体因五脏而立，经脉系统由脏腑而展，气血津液灌注于经脉脏腑内、游行于皮肉腠理间……从中医学的整体理论中看，人体是以五脏为核心、各部分结构与五行相应，最终形成一个结构整体：“人有精气、津液，四肢、九窍、五脏十六部、三百六十五节……皆生于五脏也”。因此，在拟定中医学心身医学模型的过程中，用五脏“提纲挈领”地指代组织、器官、体液、细胞、分子等，体现了中医学对后天人身根源结构的认识，亦具有比较鲜明的中医学特征。

3.5 《内经》中医学心身医学狭义和广义模型

现代医学心身医学模型依据心身医学的定义有狭义和广义之分——狭义的心身医学模型为“身↔心”，广义的为“身↔心←社会”，见图4。但回看图4会发现，“社会因素”实则为心身疾病的病因；同时“认知-情绪-意志”三个心理过程与身体在不同层面进行着怎样的联系，是需要在未来研究工作中深入探讨的议题。

因此，在这里有必要对心身医学/心身疾病的各个环节进行梳理，并从中医学的角度基于《内经》对心身医学模型进行重新建构，以更好发挥中医学理论在心身疾病治疗中的智慧和作用。

3.5.1 《内经》中医学心身医学狭义模型

《灵枢·百病始生》中说：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒，喜怒不节则伤脏……”，故“五脏”与“情志”(喜怒)为心身医学模型的左右两端，见图5。狭义的中医心身医学研究情志与以五脏为核心的身体之间的关系。

图5 中医学心身医学狭义模型

3.5.2 《内经》中医学心身医学广义模型

结合现代心理学理论可知，《内经》中表示认知过程的“心、意、志、思、虑、智”以及代指意志过程的“勇”，和“七情”等情绪过程一起，构成了完整的心理过程。以“志意”为代表的认知过程亦与人的健康息息相关，“精神不进，志意不治，故病不可愈”“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”；甚至调和着人的情志，“志意者，所以……和喜怒者也……”。以“勇”为代表的意志力与肝的强盛关系密切……“勇士者……其肝大以坚，其胆满以傍”“酒者……其气慓悍……满于胸中，肝浮胆横……固比于勇士”——最终由“肝主疏泄调畅情志”亦参与到图5的心与身循环中。

因此，在狭义中医学心身医学模型之外，还有将中医学认知过程“心、意、志、思、虑、智”和中医学意志过程“勇”包纳于其中的广义模型，见图6。在此广义中医学心身医学模型中，“心意志思虑智”和“勇”亦对五脏康健产生直接或间接的影响。

图6 中医学心身医学广义模型

4 《内经》中医学心身疾病基本模型

心身疾病模型以心身医学模型为基础。中医学心身医学模型以不包括认知过程和意志过程(图5)以及包括(图6)而分为狭义模型和广义模型。两种模型的区分初衷是次第研究情志(情绪)过程以及认知和意志过程对身体的影响。因此，本文第一步将研究以五脏为核心的身体与情志的相互关系；在未来，将就认知以及意志过程对身体的影响进行深入研究。

五脏异常与情志异常互为因果，五脏失衡将产生过剩的情志，“(肝)实则怒”“(心)实则笑不休”“肝虚则恐”“心虚则悲不已”；情志过度反伤身体/五脏的内容在《内经》中亦多次提及：“暴乐暴苦……皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮”；“喜乐无极则伤魄……盛怒而不止则伤志……恐惧而不解则伤精”；“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”。因此，五脏失衡生(过剩的)情志、情志不节反伤五脏的中医学心身疾病(狭义)模型见图7。

图7 中医学心身疾病模型

5 《内经》中医学心身疾病病因模型

在中医学心身疾病模型构建的基础上分析造成心身失衡的病因，将有助于在临床上对不同病因进行针对治疗，共同提升患者的心、身健康水平。

5.1 《内经》中医学心身疾病病因分析

5.1.1 先天失衡

在古代哲学的论述中，“精也者，气之精者也……凡物之精，此则为生，下为五谷，上列为星……卒乎如在于己”；“天地者，元气之所生，万物之所出焉”；“夫精神者，所受于天也”，人作为万物之一，于初生之肇始，受到宇宙天地精微、父母之精的灌注而成人之初始。

先天之精进入人体后，化生神、魂、魄、意、志等精微物质，分别藏于心、肝、肺、脾、肾中，故五脏又称“五藏”。五脏平衡是理想状态，但失衡亦是常态。在先天精微分布、流注于五脏的过程中，若出现了某一脏的盛衰，则五脏五行模型失衡，相乘、反侮等异常五行关系在五脏间发生，脏腑气血进一步失衡，异常情志产生，情志若不加节制又反伤五脏，心身疾病循环自此启动。

5.1.2 生活不节

现代人生活节奏越来越快，生活方式离健康之道也越来越远，熬夜、暴饮暴食、烟酒无度、缺乏运动等都在不同程度地伤害着五脏中的精微物质，也逐渐偏离“外不劳形于事，内无思想之患，以恬愉为务，以自得为功，形体不敝，精神不散”的合道状态，最终五脏精微消散、神去而形体渐毁。

5.1.3 外邪入脏

《灵枢·小针解》说道：“神客者，正邪共会也。神者，正气也；客者，邪气也。”祛除外邪、恢复人体正气的自愈力，是中医一切治疗的宗旨，也是调“神”之道。在《素问·汤液醪醴论》中黄帝和歧伯谈及了人类发展不同阶段对汤液醪醴、草药针艾的选择，这种选择以上古、中古、今世“外邪”的多寡为依据。

上古之时，外邪未至，“上古圣人作汤液醪醴……以为备耳……为而弗服也”；中古之时，外邪时至，“道德稍衰，邪气时至，服之万全”；今世之时，外邪对人体的侵犯更深，“必齐毒药(作者注：此‘毒药’为具有药物偏性的‘草药’)攻其中，镵石针艾治其外也”。

现今“邪气者，常随四时之气血而入客也”，外邪对人体的伤害或由表及里，或直中，最终影响后天核心之五脏：“天之邪气，感则害人五脏”。《素问·金匮真言论》中，“黄帝问曰：天有八风，经有五风，何谓？岐伯对曰：八风发邪以为经风，触五脏，邪气发病”。自然天地间正常之风为“八风”，异常之邪风为“经风”，经风对人体最终的伤害点是五脏，故为“五风”。

因此，在心身疾病病因模型中，不得不将外邪在身体层面对人体/五脏的伤害作为病因之一。

5.1.4 天地运气

人生于并身处宇宙天地自然，时时刻刻受到来自宇宙天地精微物质的影响，这种“精微物质”在中医理论中化为风、寒、暑、湿、燥、火“六气”，并随木、火、土、金、水“五运”因天体运行而造成的太过或不及变为“六淫”。《素问·气交变大论》中言，“岁木太过，风气流行，脾土受邪……岁火太过，炎暑流行，金肺受邪……岁土太过，雨湿流行，肾水受邪……岁金太过，燥气流行，肝木受邪……水太过，寒气流行，邪害心火”，以及“岁木不及，燥乃大行……岁火不及，寒乃大行……岁土不及，风乃大行……岁金不及，炎火乃行……岁水不及，湿乃大行”。五运的太过和不及会导致六气的过盛和不足，最终影响着身处于天地间人体的健康状况。而宇宙天体的运行是人类无法逆转的，人们能做的似乎只有预判；但应被作为影响五脏气血因素被列在心身疾病的病因中。

5.1.5 社会因素

人不是生活在真空中，而是时时刻刻与他人、社会、环境发生着联系。当连接的桥梁在人与人、人与事之间搭建，他人、外物即通过心理上的认知过程、情感过程等对自身内部产生着影响。《素问·疏五过论》中提到：“故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。”久居贵位之人失去了权势，虽然没有外邪侵扰，但内部的精和神却被落寞沮丧的情绪伤害着——“身”被“心”所伤，必败亡矣。因此，在中医学心身医学理论中，社会因素作用于情志，是心身疾病的另一个重要病因。

但是，需要注意的是，社会因素并不直接产生异常情志，而是作用于人的认知系统，经由认知过程(“心意志思虑智”)处理后生出相应情绪，这就是上文所述认知心理学的模型——社会情境→认知→情绪。因此，若研究社会因素对心身循环的影响，避不开的是对人类认知系统的研究，即脑部的研究。若能沿着这条思路走下去，或许能为人类脑科学的研究试探出一条“认知→情志→身体”的新道路。

5.1.6 情志不节

众生皆有情，这个“情”是生理性的情感流动，如五志与五脏。但若生理性的情感持续时间过长，或者不加节制，成为情绪[7]，则反伤五脏(“怒伤肝……喜伤心……思伤脾……忧伤肺……恐伤肾”——《素问·阴阳应象大论》《素问·五行运大论》)

因此，正常的情感是由五脏产生的、对于外界的生理反应，“有喜有怒，有忧有丧……此象之常也”；但不加节制的情绪则生百病：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒，喜怒不节则伤脏”“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也”。需要注意的是，此处“阴”为“里、内”，相同的用法还见于《灵枢·本神》中“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”。

5.2 《内经》中医学心身疾病病因模型

综上，先天失衡、生活不节、外邪入脏、天地运气四个病因从气血精微层面影响着脏腑的盛衰和平衡，若五脏失衡则异常情志产生；而同时，社会因素作为另一外因，通过认知系统的处理，在人的内心激起不同种类的情绪。上述两个来源产生的异常情志若不加节制，则反伤五脏。中医学心身疾病病因模型自此构建，见图8。

图8 中医学心身疾病病因模型

5.3 《内经》中医学与现代医学心身疾病病因的比较

现代医学对心身疾病病因的论述主要涉及“生物学因素、生活方式与行为习惯、心理应激和情绪因素、认知因素、个性特征、人际关系和社会因素”等几方面[19]，而这些与中医学病因间又有着较强的一致性，见表1。

表1 中医学与现代医学心身疾病病因比较

需要说明的是：(1)在中医学理论中，人的“个性特征”与五脏精微的虚实相关。“夫勇士……见难不恐，遇痛不动……其心端直，其肝大以坚，其胆满以傍”，肝胆精微充盛的人性格勇敢、坚毅；而“怯士者……阴阳相失……虽方大怒，气不能满其胸，肝肺虽举，气衰复下，故不能久怒”。因此，在中医学中，一个人的个性特征与其脏腑精微的盛虚相关，按照上文对病因的分析，“先天失衡、生活不节、外邪入脏、天地运气”都会通过影响脏腑气血精微的含量而让人容易产生某种情绪或呈现某种心理，这就是个性特征[20]。(2)现代医学心身疾病病因的“认知因素”虽未被纳入图8病因模型，但将在未来探讨广义中医学心身医学模型(图6)时，作为病因进行进一步探讨。(3)现代医学没有病因与“外邪入脏”这一中医学病因直接相对。中医的外邪主要指异常六气，即“六淫”。六淫作为一种科学仪器暂时无法检测到致病因素，很难在现阶段作为现代医学心身疾病病因进行探讨。(4)“天地运气”实指五运六气，这是在中华传统哲学和中医学“整体观”的指导下，研究星系、天体、自然等的精微物质对地球上生存的人类健康产生怎样影响的学科，是中医学所特有的，因此，天地运气也作为一种中医学特有的致病因素未在现代医学病因中谈及。综上，可以看到的是，本文于《内经》中所挖掘的中医学心身疾病病因与现代医学心身疾病病因具有较强的一致性。

6 构建中医学心身疾病病因模型的临床意义

以上是基于《内经》所论对中医学心身疾病模型的尝试性构建，可以看到的是：第一，心身疾病模型(图7)以《内经》对“心”与“身”关系的论述为基础，并参考现代医学之生物心理社会医学模型与认知心理学等模型(图4)，是中医学心身疾病病因模型的基础。第二，中医学心身疾病病因模型(图8)与现代医学对心身疾病的认识有高度重合性，但框架性更强，凝练性更高，研究“五脏精微”与“情志”之间的互相影响，将心身疾病的六大病因进行串联，而利于研究者从相对宏观的角度对心身疾病的发病进行整体认知。第三，临床层面，中医学心身疾病病因模型从中医学角度提供了心身疾病的破解思路。“病因”为造成疾病(“果”)的原因，将“因”破解了，“果”自然消散。综览中医学、现代医学及心理学、社会学对治疗心身疾病的方法，几乎都以破解心身疾病六大病因为治疗目标。例如，汤液草药、镵石针艾可填补五脏精损、驱除外邪；五运六气学可预判岁运太多或不及对六气的影响，同时提出基于草药或针艾的治疗方案以消减运气对五脏精微的影响；社会心理学研究社会因素对人心理的影响并做出干预，同时临床心理学研究中的“正念冥想”让冥想者不去评判外界所发生的一切，只是让它静静流过[21-22]，目的是尽量降低“社会因素”对情志心境的影响；而提升眼界、提升人生境界有助于患者扩大心胸，不要陷入小我的情志中难以抽离而让情绪难以节制。

因此，上文基于《内经》的心身疾病病因模型不仅统合了中医与现代医学对心身疾病病因的认知，更为从病因入手破解心身疾病提供了较为清晰的治疗思路。