王朝丽

(四川省成都大学附属医院 超声医学科，四川 成都 610081)

患者，男，49岁，因外院体检发现肝脏占位2月余，1月余前无明显诱因间断乏力，活动后气促，腹胀、腹痛，进食减少，上述症状加重来我院就诊。体格检查：BP 115/75 mmHg，R 20次/分，T 36.7 ℃，P 100次/分。慢性面容，全身皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹式呼吸存在，腹部软，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝区叩痛。双下肢无水肿。既往史：自诉乙肝病史40+年，长期口服恩替卡韦10+年。否认结核、伤寒等传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶50U/L；谷草转氨酶：124 U/L；碱性磷酸酶：260 U/L；谷氨酰转肽酶：439 U/L；乳酸脱氢酶：1106 U/L；白蛋白：31.6 g/L；白球比值：1.02；总胆红素：199.7 umol/L；直接胆红素：151.0 umol/L；间接胆红素：48.7 umol/L；总胆汁酸：59.5 umol/L；感染标志物：乙肝表面抗原：阳性；乙肝e抗体：弱阳性；乙肝核心抗体：阳性；肿瘤标志物：铁蛋白：666.7 ng/mL；甲胎蛋白：>2479.34 IU/L；糖类抗原125：877.2U/mL；糖类抗原15-3：34.2 U/mL。经胸超声心动图表现：右室流入道切面显示右房内探及大小约60×25 mm等回声团，团块部分边界不清，形态不规则，内部回声尚均匀，质地较软，右房面瘤体活动度大，团块延续至下腔静脉近心段；团块致下腔静脉近心段管腔局部变窄，彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)显示，下腔静脉近心段血流变细，测得峰值流速1.45m/s，三相静脉频谱形态消失。大动脉短轴切面显示肺动脉主干及左右分支起始部内径正常，管腔内未见明显异常回声，CDFI显示管腔内血流充盈。连续波多普勒(continuous wave Doppler，CW)测得三尖瓣返流峰值流速2.6 m/s，压差27 mmHg，估测肺动脉收缩压约30mmHg。心尖四腔心切面显示右心大小正常，左右心腔比例正常。左心造影显示：造影剂快速灌注到等回声团块内，团块完全增强。符合恶性肿瘤血供丰富的造影表现。腹部超声表现：肝右叶探及大小约17×13 cm的巨大混合回声团，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI显示团块内可见少许点条状血流信号；门静脉主干及其分支均探及等回声充填，CDFI显示静脉管腔内未见明显血流信号。腹腔内探及大量液性游离暗区。上腹部增强CT结果：肝s4-8段巨大占位病变，影像学符合原发性肝癌合并下腔静脉、门静脉主干及其主要分支多发静脉内肿瘤表现。肺CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)结果显示，双肺多发肺动脉栓塞，见图1。

2 讨论

心脏占位较少见，其中以肿瘤和血栓最为常见。超声首先要对血栓和肿瘤进行鉴别，通常结合病史及超声心动图表现易鉴别[1-2]。右心肿瘤多以恶性肿瘤为主，原发灶多来源于肝脏或者肾脏。本案例中经胸超声心动图探及团块位于右房内，结合病史高度怀疑转移性瘤栓可能性大，而瘤体容易脱落造成肺动脉栓塞，严重者会突发猝死，但该案例中瘤栓引发了继发布加综合征的一系列超声改变，并没有出现肺栓塞的右心增大等间接征象，而肺CTA显示双肺多发动脉栓塞。心内转移性瘤栓属于恶性肿瘤的晚期转移，栓子脱落风险极高，临床治疗非常棘手。所以及早对原发灶的处理才是提高患者生存率的最佳手段。

总之，本案报告了一例多模态影像诊断心内转移性瘤栓继发布加综合征和肺动脉栓塞的影像资料。经胸超声心动图观察心内转移性瘤栓继发布加综合征的超声图像特征，腹部超声观察转移性瘤栓的原发灶超声图像特征，超声造影结合占位有无血供以及血供程度的超声特性来帮助鉴别良恶性肿瘤或者血栓[3-5]。联合腹部增强CT和肺CTA对心内转移瘤栓的原发病灶定位和肺内继发栓塞提供了进一步的诊断价值。

图1 双肺多发肺动脉栓塞图图A：2D超声示右房内探及大小约60×25mm等回声团，团块部分边界不清，形态不规则，内部回声尚均匀，质地较软，活动度尚可，团块延续至下腔静脉近心段；图B：团块致下腔静脉近心段管腔局部变窄，CDFI显示下腔静脉近心段血流变细；图C：测得下腔静脉近心段峰值流速1.45 m/s，三相静脉频谱形态消失；图D：肺动脉主干及分支内径正常，CDFI显示管腔内血流充盈；图E：三尖瓣返流峰值流速约2.5 m/s，估测肺动脉收缩压28 mmHg；图F：左右心腔比例正常，右房内探及等回声团块；图G：腹部超声检查示肝右叶探及大小约17×13 cm混合回声团，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI显示团块内可见点条状血流信号；图H：门静脉主干探及等回声充填，CDFI显示静脉管腔内未见明显血流信号；图I：门静脉分支均探及等回声充填，CDFI显示静脉管腔内未见明显血流信号；图J：左心造影显示：造影剂快速灌注到等回声团块内，团块完全增强。符合恶性肿瘤血供丰富的造影表现；图K：符合原发性肝癌合并下腔静脉、门静脉主干及分支多发静脉肿瘤表现；图L：双肺多发肺动脉栓塞。