叶泽明 梅麒 黄炬辉 曾宏强○☆

脑桥梗死占后循环脑梗死40%，约占所有脑梗死7%[1]。其中，约三分之二的脑桥梗死位于脑桥旁中央区[2]，病灶可累及或不累及脑桥腹侧表面，主要是由于基底动脉分支即脑桥旁中央动脉闭塞或小动脉疾病引起[3]，被称为脑桥旁正中梗死（paramedian pontine infarction，PPI）[4-5]。约29%的脑桥梗死患者在发病1 周内经历了神经功能缺损进展[6]，临床上PPI 以发生运动功能缺损进展（progressive motor deficits, PMDs）最为常见。目前国际上关于脑桥梗死急性期发生PMDs 的研究提示其与高血压病史、基底动脉狭窄、基底动脉延长扩张症（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）、基底动脉斑块大小数量、梗死灶累及脑桥腹侧等可能相关，但各研究[5,7-11]结果不一致甚至矛盾，而国内关于这方面的研究仍较少[12-14]，其机制及危险因素尚不明确。因此，深入研究脑桥旁正中梗死急性期发生PMDs的危险因素意义重大。

1 对象与方法

1.1 研究对象研究设计为单中心前瞻性队列研究。本研究遵循的程序符合本院临床试验中心所制定的伦理学标准并得到医院伦理委员会的批准（批件号：201912021），并取得入组患者的知情同意。

研究对象为2017 年12 月至2020 年12 月在何贤纪念医院神经内科住院的急性PPI 患者。纳入标准：①诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 年版》的标准；②起病24 h 以内，经颅脑磁共振加权成像（diffusion weighted imagine，DWI）证实为新发的脑桥旁中央动脉供血区梗死；③有完整的临床资料和影像学资料。排除标准：①入院前已有神经功能缺损症状进展的患者；②既往有脑梗死、脑出血、脑外伤、脑肿瘤或其他疾病遗留神经功能缺损症状的患者；③梗死灶不唯一或双侧脑桥梗死的患者；④梗死灶累及脑桥前外侧或外侧；⑤行静脉溶栓或急诊血管内介入治疗者；⑥无法配合检查者。分组：所有患者于发病后1 周内每日的同一时间由同一位神经内科医师行NIHSS 量表中的运动项目评分，运动项目评分较入院时增加≥1 分且持续时间大于24 h，定义为PMDs[7]。依据该标准，将患者分别纳入进展组和非进展组。

1.2 资料收集搜集并记录入组患者的相关资料。人口统计学资料包括年龄、性别。既往史包括既往是否诊断高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病。个人史包括吸烟史、饮酒史。生化指标：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、C-反应蛋白、血同型半胱氨酸。患者入院时的NIHSS 评分。入院时是否存在吞咽障碍：以洼田饮水试验等级≥3级视为存在吞咽功能障碍。

1.3 影像学资料①记录弥散加权成像（diffusionweighted imaging，DWI）上病灶是否累及脑桥腹侧（图1）。②确定最大梗死灶位置：根据DWI 及矢状位FLAIR 序列将脑桥分为上部（形状较圆，有小圆形导水管通过）、中部（有方形的第四脑室、三叉神经）及下部（有面神经及听神经穿出）[15]。以最大梗死直径所在部位为最大梗死灶位置。③脑白质高信号（white matter hyperintensity，WMH）：根据Fazekas 评分分别对脑室旁和深部白质高信号进行评分。本研究将0～1 分归为轻度，2～3 分归为重度[16]。④根据FROSTER 等[17]研究，通过磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）诊断VBD。若符合基底动脉长度超过29.5 mm，基底动脉起点到分出双侧大脑后动脉的终点之间连线的水平偏移超过10 mm，或椎动脉颅内段总长超过23.5 mm视为存在延长，若同时任意一条椎动脉颅内段起点到基底动脉起始点之间连线的水平偏移超过10 mm[18]，则可诊断为VBD。

图1 病灶累及脑桥腹侧及未累及脑桥腹侧的典型DWI图像A，右侧脑桥旁中央区急性梗死，DWI提示病灶累及脑桥腹侧；B，右侧脑桥旁中央区急性梗死，DWI提示病灶未累及脑桥腹侧。

1.4 病因分型基于患者头颅磁共振DWI、ADC 及FLAIR 序列评估梗死灶及MRA 或脑血管造影评估基底动脉。根据上述影像资料对脑桥梗死进行病因分型：①基底动脉分支动脉疾病（basilar artery branch disease，BABD），梗死灶累及脑桥腹侧表面，见图1A，且基底动脉无狭窄或狭窄≤50%；②小动脉疾病（small artery disease，SAD），梗死病灶直径＜15 mm，且位于脑桥深部（图1B），且基底动脉无狭窄或狭窄＜50%；③大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis，LAA），基底动脉狭窄≥50%，且合并单侧的急性脑桥梗死[15,19]。

1.5 统计学方法应用SPSS19.0进行统计分析。计量资料，若符合正态分布，以±s描述，两组间比较采用两组独立样本t检验，或校正t检验；若不符合正态分布则以M（QL，QU）描述，并采用秩和检验。计数资料以百分率表示，采用χ2检验。为寻找危险因素，首先使用单因素logistic 分析，将有统计学差异的因素纳入多因素logistic 回归分析，分析PPI急性期发生PMDs 的独立危险因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 进展组与非进展组一般资料、影像学资料及病因分型比较共筛选出127例急性PPI患者，排除其中无法配合检查者、既往遗留神经功能缺损者及双侧脑桥梗死者，最终纳入共109 例急性PPI 患者，其中男62 例，女47 例，进展组31 例，非进展组78例。两组比较，性别、年龄、既往卒中史、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、饮酒、C 反应蛋白（creactiveprotain，CRP）升高、高同型半胱氨酸血症（hyperhomocystinemia，HHcy）、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋 白 胆 固 醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、入院NIHSS 评分、出院mRS评分、VBD、重度深部WMH 和重度脑室旁WMH 的比例两组间无统计学差异（P＞0.05）；进展组的吞咽障碍发生率、脑桥下部梗死比例、病灶累及脑桥腹侧比例明显高于非进展组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在病因分型方面，进展组中有SAD 11 例（35.5%），BABD 16 例（51.6%），LAA 4 例（12.9%），前两者与非进展组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 进展组与非进展组一般资料、影像学资料及病因分型的比较

2.2 多因素logistic 回归分析将比较分析有统计学差异的吞咽障碍、最大梗死位置处于脑桥下部、是否累及脑桥腹侧、病因分型纳入多因素logistic 分析，排除混杂因素（年龄、性别、高血压史、糖尿病史、卒中史、冠心病史、吸烟史、饮酒史、血脂水平、CRP、HHcy、VBD、WMH），发现病灶累及脑桥腹侧、最大梗死灶位置处于脑桥下部是PPI 急性期发生PMDs的危险因素。见表2。

表2 PPI发生PMDs多因素logistic回归分析

3 讨论

脑桥旁正中梗死是最常见的脑桥梗死亚型，也是其中最容易发生神经功能缺损进展的类型，主要表现为PMDs[12]。本研究在单中心连续入组了109例经磁共振DWI 及T2-FLAIR 确诊的PPI 患者，其中31 例出现PMDs。纳入人口学资料、既往病史等临床资料和影像学特征因素，经单因素分析及多因素logistic 分析，发现病灶累及脑桥腹侧、最大梗死灶位置处于脑桥下部是PPI 急性期发生PMDs 的独立危险因素。

首先，病灶累及脑桥腹侧是PPI 发生PMDs 的危险因素。本研究结果与赵昊等[13]的研究一致。其可能的机制是累及脑桥腹侧的梗死通常由2 根或2根以上的穿支动脉闭塞引起[20]。多条穿支动脉的闭塞导致梗死体积较大[21]，较大的梗死灶引起的水肿使周围组织受压明显，而脑桥腹侧有锥体束经过，水肿导致锥体束受损加重，出现运动功能障碍进展。

其次，本研究还发现最大梗死灶位置处于脑桥下部是PMDs出现的危险因素。有研究采用磁共振神经纤维成像技术证实脑桥下部梗死对锥体束的损伤明显大于其他部位[7]。故而推测因锥体束在脑桥下部相对集中，同样体积的梗死灶在脑桥下部易对锥体束造成更大的损伤。此外，脑桥上部中部的血供较为丰富，而供应脑桥下部的基底动脉分支较少，并且供应的分支成角多呈小于45°锐角，受血液动力学影响大[15]。因此，脑桥下部梗死更容易因血流动力学改变、侧支循环建立障碍导致血栓蔓延，梗死体积增大，脑细胞缺氧加剧，神经元坏死加重，影响神经功能。对发生PMDs 的患者复查DWI，若梗死体积较前增大有利于证实本猜测。此外，血栓蔓延可导致脑血流量进一步减少，抑制Na+/K+-ATP酶功能，干扰细胞内Na+超载和渗透压，皮质脊髓束发生沃勒变性，可导致PPI发生PMDs[22]。

其他研究中发现的与PPI 急性期PMDs 可能相关的危险因素，如高血压病史、基底动脉狭窄、VBD、基底动脉斑块大小数量等，在本研究中并未发现相关性。原因可能是本研究样本量较小，尚未能得出统计学差异，另外，因大部分患者未进行高分辨磁共振及血管造影检查，并未评估斑块情况；再者，各个研究间纳入人群存在差异，样本量、测量方法亦不尽相同。例如有些研究[15]使用MRA 诊断血管狭窄，准确性欠佳，易出现假阳性[23]，且不能评估血管壁斑块情况，而高分辨磁共振可以准确评估斑块大小数量及稳定性[24]。

综上所述，本研究结果提示在临床工作中，遇到PPI 的患者，应警惕急性期出现PMD，尤其是病灶累及脑桥腹侧或最大梗死灶位置处于脑桥下部的病例，应更加重视，提前作好病情沟通工作。本研究亦存在不足之处：一，仅纳入起病24 h 内经DWI 确诊的PPI 患者，导致DWI 阴性脑梗死病例排除在外，可能产生数据偏倚；二，为单中心前瞻性研究，虽然入组病例标准较一致，但证据级别不高，下一步开展多中心前瞻性研究将更具说服力；三，磁共振对血管的评估在准确性上尚有欠缺，今后将增加全脑血管造影及高分辨磁共振作为血管狭窄及斑块情况的评估手段；四，国内外及本研究在病因分型上存在一定局限性，基底动脉狭窄程度＜50%的轻度狭窄也可能因血流动力学改变、远端灌注不足等造成累及或不累及脑桥腹侧的梗死。将此类情况归类于BABD，可能影响研究结果。