——俞德梁 刘小南

日间手术起源于20世纪初的苏格兰小儿外科，现已发展成为一种重要的手术模式[1-2]。我国于21世纪初引入日间手术。经过20余年的发展，日间手术已得到了社会各界的认可。但截至2020年，全国日间手术占择期手术比例仍低于《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函〔2016〕306号)中“到2020年之前，日间手术占择期手术比例将达20%～30%”的目标。这提示日间手术在国内的发展仍存在一定阻力。国家政策对医疗卫生事业的发展有着重要影响。本研究对2021年10月31日之前我国政府发布的日间手术相关政策文件进行可视化分析，回顾日间手术政策演变过程，以期为进一步规范日间手术发展提供参考。

图1 2011年-2021年日间手术相关政策文件发布量

图2 日间手术政策文件涉及中央政府部门

1 研究方法

1.1 研究工具

采用DiVoMiner®在线文本分析软件进行可视化分析，将相关政策文件信息导入软件，绘制可视化知识图谱，分析日间手术相关政策文件的成文时间、发布机构、涉及主题、对日间手术的关注度与关注角度、关键词等。

1.2 检索策略

以“日间手术”为检索词，在中国政府网进行检索，时间截至2021年10月31日。对检索到的政策文件进行文本识别，确定包含“日间手术”。将所有政策文件按主题分类、发文机构、成文日期、标题、发文字号、正文、字数、政策全文提及日间手术次数、政策对日间手术的关注角度等进行标注，形成XLSX格式文件，并导入DiVoMiner®软件进行可视化分析。

2 结果

2.1 政策文件发布时间

共检索到相关政策文件49份。其中，首份政策文件成文于2011年9月27日，检索截止前最后一份政策文件发布于2021年9月23日。从政策文件发布量来看，自2015年开始涉及日间手术政策文件明显增加，在2017年达到最高峰(11份)，随后政策文件量逐年减少，近两年再次增多。见图1。

2.2 政策文件发布机构

政策文件发布机构包括国务院及其组成部门。49份政策文件中，13份由国务院发布(26.53%)，其余36份由国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、财政部、国务院医改办、国家医疗保障局、人力资源和社会保障部、国家发展和改革委员会等14个相关政府部门发布，见图2。

所有政策文件发布机构中，国家卫生健康委员会最早提及“日间手术”，为主要发文机构。2015年，国务院首次发布日间手术政策文件，除2018年、2020年外，2016年、2017年、2019年、2021年均有相关政策文件发布。国家中医药管理局也于2015年首次发布日间手术政策文件，与国家卫生健康委员会为共同发文机构。财政部发文参与度在各机构中排名第四。2018年国家医疗保障局成立，当年即参与发布日间手术相关政策文件。所有政策文件中，由单一机构发布的共26份，包括国务院13份、国家卫生健康委员会11份、国家医疗保障局2份，其他均为多部门联合发布。

2.3 政策文件涉及主题

49份日间手术政策文件主题涵盖三个方面，其中：医药管理24份，占48.98%；卫生21份，占42.86%；社会管理4份，占8.16%。

2.4 政策文件对日间手术的关注度及关注角度

所有涉及日间手术政策文件中，全文提及“日间手术”平均3次，最多20次，最少1次。其中，文件标题直接提及“日间手术”3份，其他文件全文提及“日间手术”平均2.6次，2016年、2017年提及次数明显高于其他年份，见图3。此外，2017年、2019年、2020年各有一份专门针对日间手术的政策文件发布。

所有政策文件提及日间手术的关注角度包括5个方面：(1)关注医疗支付制度17次，占29.82%；(2)关注医疗服务能力15次，占26.31%；(3)关注医院管理能力13次，占22.81%；(4)关注医疗服务体系6次，占10.53%；(5)关注医疗服务体验6次，占10.53%。

对各年度关注角度进行分析显示：2015年之前主要从医疗支付制度角度关注日间手术；2016年、2017年均关注日间手术在前述5个方面的影响；2018年-2020年主要关注日间手术对医院管理能力、医疗服务能力两个方面的影响；2021年则关注除医疗服务能力以外4个方面的影响。

图3 政策文件提及日间手术次数

图4 日间手术政策文件文本云图

2.5 政策文件关键词云图分析

对2011年-2021年政策文件进行文本分析，文本云图显示，政策关注核心为“医疗”“服务”“费用”“指标”“医院”等。对所有涉及日间手术政策文件进行整体文本分析，文本云图(图4)显示，“医疗”“服务”是政策关注核心。

历年的云图关键词显示：2016年、2017年、2019年、2020年，“日间”均作为关键词显示在该年政策云图中；在对所有年度政策文件的整体分析中，“日间”亦为其云图关键词之一。

3 讨论

3.1 日间手术政策文件特点

医药卫生政策法规是规范医药卫生事业发展的保障，随着医疗服务模式的不断创新，政策法规必然顺应事务发展进行变革[3]。日间手术作为一种不同于传统住院治疗方式的围手术期管理模式，具有“高质量、高效率、高效益”等特点，能够提高医疗资源使用效率[4]。国内日间手术开展已经取得明显成效，这与日间手术政策文件的适时调整有着密切关系。

3.1.1 初步认识日间手术时期的政策特点(2011年-2014年) 我国日间手术开展较晚。2001年，华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院率先开展了日间手术[5]。随后，上海交通大学医学院附属仁济医院、中南大学湘雅医院、 四川大学华西医院等陆续开展了日间手术，这标志着我国日间手术发展进入起步阶段。全国第一份涉及日间手术的政策文件于2011年9月27日由原卫生部发布[6]，文件出发点为“落实公立医院控费”。

在日间手术开展初期，国内对日间手术的认识比较有限，主要集中在“效率”“费用”两个方面。在各级政府及大型医院探索“看病难、看病贵”解决方案的过程中，日间手术提供了可行性方案。自2011年开始发布的日间手术相关政策文件均以“控费”“医保支付”等为出发点，从提高医疗资源使用效率的宏观角度推进日间手术落地。在这一阶段，日间手术在医药卫生政策层面上关注度尚不高，日间手术发展较为缓慢。

3.1.2 深入了解日间手术时期的政策特点(2015年-2018年) 2015年10月，中国日间手术合作联盟正式发布中国版日间手术定义[7]：一是日间手术是有计划进行的手术或操作；二是特殊病例可将住院时间延长至48 h以内。经过多年发展探索，社会各界对日间手术的认识从早期单一的“节约费用”拓展到“更高的手术质量”“更好的服务体验”“更优的管理水平”[8]。因此，自2015年起，涉及日间手术的政策文件明显增加，对日间手术的关注度明显增强，关注角度也更加全面。

日间手术在医方、患方、医患供需安排三方面均较传统诊疗模式表现更佳。日间手术落地的核心在于强大的医疗供给能力，即手术质量、管理质量以及体系整合[9]。这也是当前反复强调加强医疗供给侧改革的原因所在。因此，在这一阶段，“日间”成为医疗卫生政策的重要关键词之一,且主题涉及卫生、医药管理、社会管理三方面。正因为日间手术的复杂性，2015年国务院首次发布涉及日间手术政策文件[10]，从国家层面加以推动。

3.1.3 顶层规划日间手术后的政策特点(2019年至今) 随着对日间手术认识的深入，2019年国家从医疗供给侧改革、支付制度以及患方需求等多维度推进日间手术落地。在医疗供给侧改革方面，着力提升医疗团队的服务能力、医疗机构的管理能力以及医疗体系的整合能力，这是开展日间手术的基础。在医疗服务能力方面，2019年、2020年国家卫生健康委员会通过连续发布日间手术病种术式推荐目录，同时鼓励各级医院根据自身特点与能力开展目录外的病种术式。在医院管理能力方面，2020年国家卫生健康委员会发布《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》(国卫办医函〔2020〕405号)，要求通过推广预约制、构建智慧医院等方式增强医院管理能力[11]。同时，要求通过发挥绩效考核指标的引导作用，持续引导医院提升管理能力，从而推进日间手术开展。在医疗体系整合方面，2021年国务院办公厅在《关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》(国办发〔2021〕36号)中再次提出日间手术与分级诊疗制度结合[11]，联动各级医院通过参与围手术期管理过程，在更大范围内推进日间手术发展，从而更有效地使用医疗资源，更高效地满足人民群众对优质医疗服务的需求。

良好的医疗服务不仅需要医疗服务供给方的强力推进，而且需要支付政策的支持以及需方需求的满足。支付政策通过发挥经济杠杆作用，引导医方、患方选择日间手术服务；需方需求通过强调患者体验评价的重要性，引导医方选择对患方更友好、服务体验更佳的日间手术服务模式。

3.2 对日间手术未来发展的思考

3.2.1 日间手术顶层设计需要理论支持 目前，国内日间手术临床实践较多，但理论研究相对局限，对于日间手术的技术规范、适用边界、内在运行逻辑、对医疗体系的影响、理念可拓展的范围等探讨较少。近年来，日间手术理念逐步向日间化疗、日间透析、日间照护等方面横向拓展，日间医疗概念逐渐成形；将“当天住院当天手术”的院前管理模式用于择期手术围手术期管理[12]，则是对日间手术适用范围的纵向拓展。通过加强日间手术理论研究，寻找其内在规律，才能为政策文件制定提供依据。

3.2.2 日间手术落地实践需要医疗供给方的全面支持 日间手术的落地有赖于医务人员的专业技术、医疗机构的精细化管理以及医疗保险机构的支付引导。医疗服务的基本原则是有效、安全，因此推广日间手术必须推动手术操作的规范化、标准化。同时，日间手术的高效率开展既有赖于医疗技术的高质量，也需要医疗机构实现对批量患者的精细化管理，包括统一患者入院与出院标准，建立覆盖门诊与住院的全流程临床路径[13]，明确日间手术流程中医疗核心制度的落实细则，构建日间手术全程信息化支持与质量评价机制等。在国内医保基本实现全覆盖、商业补充保险覆盖面日益扩大的条件下，按疾病诊断分组付费与按病种分值付费制度的加速推广，也将有助于从支付政策上引导日间手术落地。

3.2.3 日间手术需要患者与社会的支持和认可 在政策支持、医疗供给充分的前提下，患方的支持与认可是日间手术实现的关键。患者就医依从性受到多种因素影响，诸如文化背景、社会环境、家庭因素、经济成本等。从这个角度来说，日间手术的推广应作为一项系统工程，需要从社会宣传、大众科普、患教咨询等方面共同努力，让更多的政府机构、医疗单位、公益组织以及科普工作者参与其中。

3.3 本研究局限与展望

首先，本研究仅梳理了政府层面发布的日间手术相关政策文件，未进一步对各省市层面的相关政策文件进行收集与分析，因此未能全面展示国内日间手术政策文件的演变过程。其次，本研究未进一步获取近年来全国日间手术开展情况数据，缺乏相关政策文件对日间手术开展情况的影响分析，因此无法对政策效果进行准确评估。在未来的研究中，有必要进一步扩大政策文件的讨论范围，并对其覆盖区域内的政策文件效应进行定量分析，以便为后续政策制定提供参考。