社区居民电子健康档案使用障碍研究*

2022-10-29洪佳楠张睿莹范冠华

中国卫生质量管理 2022年10期

——洪佳楠张睿莹范冠华

《“健康中国2030”规划纲要》提出，到2030年，实现国家省市县四级人口健康信息平台互通共享，人人拥有规范化的电子健康档案和功能完备的健康卡，远程医疗覆盖省市县乡四级医疗卫生机构，全面实现人口健康信息规范管理，满足个性化服务和精准化医疗需求[1]。电子健康档案(Electronic Health Record, EHR)是收集居民在医疗护理过程中相关健康信息的电子化记录，这些信息包括个人基本信息、主要卫生服务记录、主要疾病和健康问题摘要等内容[2-3]。有研究[3]表明，应用EHR有利于降低医疗成本，减少医疗错误，促进人群健康发展。EHR是我国基本公共卫生服务的重要项目之一。我国EHR建设存在被建档、人户分离、建而未用、健康信息碎片化等问题[4-7]，这说明我国居民在接受和使用EHR上仍存在一定障碍。国内外研究也发现此类问题，但少有对社区居民EHR使用障碍类型进行分析的研究。本研究对社区居民EHR使用障碍进行范围审查，旨在为我国EHR建设提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

课题组检索PubMed、Web of Science和中国生物医学文献数据库收录的EHR使用障碍相关文献。检索策略依据各数据库规则制定。PubMed数据库检索策略为“{(barriers OR privacy concerns)AND electronic health record[Mesh Terms] ) AND public}”，Web of Science数据库检索策略为“TS=[(barriers OR privacy concerns)AND electronic health record ) AND public]”，中国生物医学文献数据库检索策略为“( “障碍”[常用字段:智能]OR“影响因素”[常用字段:智能]OR “认知”[常用字段：智能]) AND “健康档案”[常用字段:智能]AND “居民”[常用字段:智能]”。2013年,工业和信息化部发布《信息化发展规划》，提出医疗卫生信息化发展重点包括建立和完善城乡居民EHR和电子病历[8]，故本研究将检索时间段设置为2013年1月1日-2021年2月1日。

1.2 文献纳排标准

纳入标准：(1)内容为EHR使用障碍；(2)研究方法为定性研究、定量研究或混合性研究；(3)研究对象为社区居民。

排除标准：(1)数据、统计分析、调查范围广度深度均不够；(2)重复发表；(3)研究对象仅涉及医院住院患者。

1.3 文献筛选与数据提取

先由两名研究人员根据纳排标准，通过阅读文题、摘要和全文独立筛选文献；再由研究小组对两名研究人员筛选后文献逐一进行讨论。采用标准化数据提取表提取相关信息，包括发文作者、发表年份、国家/地区、研究类型、样本量、研究范围、研究对象、调查工具、测评工具、使用障碍等。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索数据库共获得708篇文献：使用EndnoteX9软件剔除重复文献52篇；通过阅读文题和摘要剔除未包含EHR、使用障碍、居民等关键词的文献400篇；通过阅读全文剔除影响因子≤2、研究对象未包含居民、与EHR使用障碍无关的文献239篇；通过小组讨论直至对每篇文献评价结果达成一致，最终纳入17篇文献。

2.2 纳入文献基本特征

纳入文献中：英文文献8篇，中文文献9篇；中国10篇(香港1篇、内地9篇)，美国2篇，英国2篇，希腊1篇，加拿大1篇，欧盟1篇。文献发表于2014年-2020年，均以问卷调查方式收集数据。

2.3 EHR使用障碍

17篇文献中社区居民EHR使用障碍见表1、表2。

对纳入文献所有EHR使用障碍进行分类(表2)，分为：(1)个人障碍。共有10篇文献涉及个人障碍，国内9篇、国外1篇。(2)隐私和安全。共有13篇文献涉及隐私和安全问题，国内7篇、国外6篇。(3)技术障碍。共有3篇文献涉及技术障碍，国内1篇、国外2篇。(4)外界障碍。共有4篇文献涉及外界障碍，国内3篇、国外1篇。由此可见，隐私和安全问题是出现频数最多的障碍类型，个人障碍是我国EHR相关研究中出现频数最多的障碍类型。

3 讨论

3.1 多渠道、分人群宣传EHR

本研究结果显示，个人障碍在国内纳入文献中出现频次最高(9/10)，主要包括居民对EHR认知不足和个别人群档案使用率较低两方面。2019年开展的全国性在线调查[13]显示，我国仅33.78%的居民了解EHR。居民EHR知晓率较低的原因有二：一是部分居民的健康素养水平较低，未充分意识到EHR的作用[4-5,7,10-12,20]；二是部分社区对EHR的宣传力度不够。黄广琴等[4]对广州市居民调查显示，仅16.54%的居民所在社区近一年开展了EHR宣传。国内研究还提出，年龄较低[4,6]、文化水平不高[6,9-11]的人群不愿意建立和使用EHR。究其原因为，年龄较低的人群在社区接受的医疗服务较少，对EHR的需求不高，而文化水平较低的居民可能对“互联网+医疗”等相关政策的依从性较低。由此可见，减少个人障碍应该从提高居民对EHR的认知水平以及注重社区宣传出发。建议多渠道、分人群宣传EHR，引导社区居民知档、建档、用档。首先，可以采用宣传片等方式在微信公众号、微博、抖音等平台宣传。其次，针对文化水平不高群体，建议采用入户宣传、发放健康册、开展线下讲座等方式宣传EHR；针对社区基本卫生服务重点人群，如0岁～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重性精神病患者等，建议由专人专项负责提供建档指引[22-23]。

表1 纳入文献中社区居民电子健康档案使用障碍(n=17)

表2 纳入文献中社区居民电子健康档案使用障碍类型总结与分类

3.2 完善隐私保护措施，提高居民隐私保护意识

本研究结果显示，隐私和安全问题出现频数最高(13/17)，是影响社区居民使用EHR的主要因素。EHR涉及居民大量的个人健康信息[24]。钟其炎[13]在调查我国EHR隐私保护现状中发现，高达84.49%的居民担心EHR会泄露个人信息。分析其原因，可概括为EHR信息管理系统安全性不够和隐私保护法律体系尚不完善两方面。美国、加拿大等国家EHR建设起步较早，相关实施标准和法律体系较完善，居民的隐私保护意识也较强，因此，国外EHR研究多侧重隐私和安全方面，并提出了一些解决方案。如，美国提出以《健康保险携带和责任法案》(Health Insurance Portability and Acountability Act, HIPAA)为基础，明确规定可以标识患者身份的18个属性必须删除[24]，同时，重视患者知情同意权，明确何种资料应在患者的同意或授权下方可使用。建议我国相关部门应充分尊重居民意愿，结合国情，健全隐私保护法律体系，明确界定EHR隐私范围，规定EHR访问权限。此外，应重视居民的知情同意权，加强对居民EHR隐私安全保护的宣传教育，提高其隐私安全保护意识，并建立高效的隐私保护投诉机制等。

3.3 构建统一的EHR管理平台

本研究结果显示，EHR使用技术障碍包括EHR系统互操性不强和管理体制不健全两方面。EHR系统互操性主要是指居民健康信息的录入和提取使用。访问系统的方式复杂、用户界面难以浏览、数据输入方式缓慢、无法联系系统管理人员等均会妨碍EHR系统的互操性[14]。

目前，我国尚未建设好统一的EHR管理平台，存在大量的信息“孤岛”，不能在横向上实现跨部门、跨系统、跨地域的EHR信息互联互通和资源共享[13]，一定程度上妨碍了EHR在各级医疗机构之间和居民与医疗机构之间的互操性。对此，我国可以借鉴美国HL7(Health Level 7, HL7)卫生信息交换标准、临床药品标准命名术语表RxNorm标准等，结合国情，制定适合我国EHR架构的标准和规范，构建面向社区的统一的EHR管理平台，促进健康信息的共享利用。同时，也要注意向社区居民提供可访问的EHR门户，以提高居民参与度和建档意愿[24]。

3.4 健全“建档-管档-用档”体系

相较于其他国家，我国在EHR发展过程中人户分离、死档、建而未用等问题[6-9]较为突出。原因有以下三方面：第一，卫生服务人员配置不足[4,11]；第二，部分社区卫生服务中心医疗水平及服务质量不高[4,11]；第三，当地政府未提供相应政策支持[20]以及资金保障。结合我国国情，建议从“卫生服务人员—社区卫生服务中心—政府”三个层面制定方案。首先，基层医疗卫生服务机构应根据社区管辖范围及人数，合理配置建档人员，培养高素质的卫生服务人员，同时可以采取适当奖惩措施，提高基层工作人员对居民健康档案的重视程度和建档、管档、用档的积极性。其次，医疗卫生服务机构应提升自身服务水平，满足社区居民卫生健康需求，成为社区居民的健康管理中心。最后，各地政府应贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》要求，根据实际情况，完善EHR推广政策，给予医疗卫生服务机构足够的资金支持。