吴述银，刘露，张敏，潘玮

1.蚌埠医学院医院管理处，安徽 蚌埠 2330302.蚌埠医学院卫生管理学院，安徽 蚌埠 233030

中共十九大报告提出“实施健康中国战略”，为全社会人民提供全方位、全周期的健康服务[1]，切实做好家庭医生签约服务，是重要途径之一[2]。我国不断推进家庭医生制度建设，出台了一系列政策[3-4]，家庭医生签约服务在实践中不断发展。孙彩霞[5]等对我国家庭医生制度建设政策推行和实践发展进行分析总结，把我国家庭医生政策归纳为酝酿萌芽、试点探索、渐进推广和全面实施4个发展阶段，截止目前，家庭医生制度已经在全国范围全面推广实施。研究表明，随着家庭医生签约服务的不断推进和深化，签而不约和约而不履、全科医生数量不足和质量不高、社区居民信任度不高等问题亟待深入研究解决[6-9]。2017年4月26日，国务院办公厅发布的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出[10]，把提升基层服务能力作为医联体建设的重点之一，并扎实推进家庭医生签约服务。国内学者研究表明[11-12]，医联体内核心医院专科医生参与家庭医生签约服务，提高了居民的满意度、患者依从性和生活质量。本文就医联体内基层医疗卫生机构人员对核心医院专科医生参与提供家庭医生签约服务认知进行分析，为进一步推动医联体内家庭医生签约服务提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021年5—6月，以地区发展差异性特征分布为参考，兼顾地理分布均衡，采取分层抽样和典型抽样方法，在皖北、皖中和皖南各选一个以三级医院为核心医院、基层医疗机构为社区卫生服务中心的医疗联合体为调查现场。与核心医院签订医联体协议的所有基层医疗卫生机构所有人员全部纳入调查范围。纳入调查的社区卫生服务中心皖北5个、皖中3个、皖南6个，共计14个，调查对象包括临床、护理、公共卫生、医技及其他人员。

1.2 研究方法

采用自填式调查问卷，对基层医疗卫生机构人员进行调查。调查内容包括人口学基本特征，与居民签约家庭医生服务情况，对医联体的了解情况，对医联体核心医院参与家庭医生签约服务的态度、需求及参与方式等。本次调查由社区负责人将问卷星链接在所在微信工作群进行发布，自愿匿名填写。数据分析前进行严格的数据质量核查，共调查485份问卷，对于填写时间50秒及以内的、存在严重逻辑错误等情况的问卷，进行删除，最终纳入分析来自皖北、皖中和皖南的社区卫生服务中心的481名人员，问卷有效率为99.17%。

1.3 质量控制

在问卷调查的设计阶段，通过阅读大量文献并结合调查的实际情况，确定调查问卷初稿。邀请专家对问卷内容进行审阅并提出意见和建议，经过多次修改、完善后，进行预调查。调查前对由社区卫生服务中心负责人组成的调查员进行严格培训，统一调查内容的含义与填写方式并编辑问卷填写说明。在问卷调查过程中，通过问卷星平台，由专人及时对当天填写的问卷检查，重点检查问卷填写的完整性和逻辑关系，发现错误和缺失项及时咨询调查对象，查漏补缺。

1.4 统计方法

应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料的统计描述用率或构成比表示，单因素分析应用χ2检验，统计学显著性水平设为α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象一般情况

调查医联体基层医疗机构工作人员481人，其中女性较多，为349人，占72.6%；年龄低于25岁的仅有25人，占5.2%，25～34岁为146人，占30.4%，35岁以上为310人，占64.4%；已婚412人，占85.7%；月收入以2 000～3 999为主，248人，占51.6%；文化程度为中专/高中85人，占17.7%，大专186人，占38.7%，本科及以上210人，占43.6%；岗位为全科142人，占29.5%，护理168人，占34.9%；具备的执业资格证书为临床100人，占20.8%，全科62人，占12.9%，护理204人，占42.4%；职称以初中级职称为主，408人，占84.9%，高级职称20人，仅占4.1%，无职称53人，占11.0%；在岗在编235人，占48.9%，在岗不在编221人，占45.9%；皖北地区180人，占37.4%，皖中地区116人，占24.1%，皖南地区185人，占38.5%。具体情况见表1。

2.2 医联体基层医疗机构人员家庭医生签约情况

调查显示，基层医疗机构人员签约家庭医生服务334人，占69.4%；75.5%的调查对象所在团队有医联体核心医院专科医生参与；家庭医生签约服务的内容中，“健康教育”占比最高，为86.49%；其次是“健康咨询”，占78.79%；“随访”占69.02%；“康复理疗”和“用药长处方”占比较低，仅为6.65%和5.20%。具体情况见表2。

2.3 医联体基层医疗机构人员对专科医生参与家庭医生签约认知情况

对医联体了解情况方面，调查对象对医联体表示了解277人，占比57.6%，一般了解185人，

表1 调查对象一般情况[n(%)]

表2 医联体基层医疗机构人员家庭医生签约情况

占比38.5%，不了解19人，占比3.9%。单因素分析显示性别、婚姻状况、聘用方式、是否签约家庭医生服务、地区5个因素对基层医疗机构人员对医联体了解程度的影响差异有统计学意义(P<0.05)。对医联体专科医生参与家庭医生签约服务态度情况方面，调查对象表示赞同456人，占比94.8%；不赞同25人，占比5.2%。地区变量对基层医疗机构人员对医联体核心医院专科医生参与家庭医生签约的态度的影响差异有统计学意义(P<0.05)。具体情况见表3。

2.4 医联体基层医疗机构人员对专科医生参与家庭医生签约服务需求及参与方式情况

基层医疗机构人员对专科医生参与家庭医生签约服务需求方面，“上级医院转回病人的后期治疗指导”“向上转诊病人时的支持和帮助”和“遇到急诊重症病人时的指导”占比非常接近，分别为76.9%、76.7%和75.3%；“为自己签约的病人预约挂号”占比最低，仅占46.8%。基层医疗机构认为医联体专科医生参与家庭医生签约服务的合适形式方面，“专家坐诊”占比最高，为86.1%，其次为“专题讲座”，占比80.7%，“临床查房”占比最低，仅为42.4%。具体情况见表4。

表3 医联体基层医疗机构人员对专科医生参与签约认知情况单因素分析[n(%)]

表4 医联体基层医疗机构人员对专科医生参与家庭医生签约服务需求及参与方式

2.5 医联体基层医疗机构人员对提升专科医生参与家庭医生签约服务效果措施建议情况

基层医疗机构人员对提升专科医生参与家庭医生签约服务效果建议中，“建立与核心医院共同开展疾病管理协作机制”占比最高，为93.56%，其次是“加大对基层医疗机构医务人员理论知识的培训”，占比86.07%，“强化对专科医师参与情况的考核”和“参与家庭医生签约服务团队作为职称晋升必要条件”占比较为接近，分别为65.07%、63.41%。具体情况见表5。

表5 医联体基层医疗机构人员对提升参与效果措施建议情况

3 讨论与建议

3.1 基层医疗机构人员家庭医生签约情况较好，但签约服务内容尚有待拓展

调查显示，基层医疗机构人员家庭医生签约服务参与占比为69.4%，低于国内同类研究家庭医生团队中全科医生、公共卫生医生和护士三类核心人员的比例[13]，可能原因是调查对象中管理、后勤和医技等人员参与程度较低。家庭医生签约服务的内容中，“健康教育”占比最高，为86.49%，其次是“健康咨询”，占78.79%，“随访”占69.02%，“康复理疗”和“用药长处方”占比较低，仅为6.65%和5.20%。该结果表明家庭医生签约服务内容以公共卫生和基本医疗为主，落实了国家对家庭医生签约服务的功能定位[4]。“用药长处方”占比较低，这一结果与上海市1+1+1组合签约不一致[1]，说明安徽省基层医疗机构虽然加入了以三级医院为核心医院的医联体，在医联体合作内容方面尚未深入，特别是分级诊疗方面有待进一步加强合作。

3.2 基层医疗机构人员赞同专科医生参与家庭医生签约服务，但对医联体知晓度不高

对医联体专科医生参与家庭医师签约服务态度情况，调查对象表示赞同456人，占比94.8%，不赞同25人，占比5.2%。该结果反映了基层医疗机构对医联体核心医院专科医生参与家庭医生签约服务的迫切需求。研究表明[15]，三级综合医院参与下的家庭医生签约服务模式有助于提高居民对基层医疗卫生机构服务能力的信任度和认可度，增强签约和续约意愿，进而推动家庭医生签约服务的有效实施，引导居民合理有序就医，提高医疗资源利用率。地区变量对基层医疗机构人员对医联体核心医院专科医生参与签约的态度的影响差异有统计学意义(P<0.05)，皖南地区基层医疗机构人员赞同度最高，皖南地区优质医疗资源配置与皖中和皖北相比，可能存在不均衡问题。75.5%的调查对象所在团队有医联体核心医院医生参与，提示医联体建设落实优质医疗资源下沉和支持家庭医生签约服务的政策措施[16]。调查对象对医联体了解程度较高，表示了解占比57.6%，略低于一项关于全科医生对医联体的了解程度的调查[17]，该结果提示有必要加大对基层医疗机构人员关于医联体政策的宣传，提高其知晓度。

3.3 基层医疗机构人员对专科医生参与家庭医生签约服务合作有较大需求

基层医疗机构对专科医生参与家庭医生签约服务合作需求方面，“上级医院转回病人的后期治疗指导”“向上转诊病人时的支持和帮助”和“遇到急诊重症病人时的指导”占比非常接近，分别为76.9%、76.7%和75.3%。该结果表明，基层医疗机构医疗服务能力薄弱，特别是疑难危重疾病的诊疗处理方面，亟需医联体核心医院给予支持[18]。“为自己签约的病人预约挂号”占比最低，仅占46.8%，提示基层医疗机构可能从自身利益出发，向上转诊病人的积极性受到约束[19]。基层医疗机构认为医联体专科医生参与家庭医生签约服务的合适形式，“专家坐诊”占比最高，为86.1%，其次为“专题讲座”，占比为80.7%，表明基层医疗机构人员注重对专业知识的提升。而“临床查房”占比最低，仅为42.4%，可能原因在于基层医疗机构设备设施条件远不及核心医院，住院病人本来就不多，在临床诊疗方面的指导需求不高[20]。基层医疗机构人员对提升专科医生参与家庭医生签约服务效果建议中，“建立与核心医院共同开展疾病管理协作机制”占比最高，为93.56%，说明基层医疗机构人员明确自身功能定位，落实预防为主，将工作重点放在重大疾病的管理上。

3.4 建议

3.4.1 多方面有针对性加强宣传与引导，增强对医联体政策的认可度 基层医疗机构人员对医联体知晓度不高，特别是当下大多数医务人员对医联体相关政策的认知还停留在表面上，缺乏对医联体改革所带来的体制机制变革、重塑新型医疗卫生服务体系的深刻认识[21]。首先，通过举办专题讲座、召开培训会、利用微信微博和公众号等途径为基层医疗机构人员对国家和省级医联体政策文件进行解读，重点宣传医联体建设的重要性和必要性、实施目的和具体内容，特别是低年资、低职称、参与医联体活动较少的医务人员要重点宣传[22]。其次，对医联体内已开展的专家坐诊、预约挂号等情况在官方网站做详细及时的报道与推送，让医务人员切身感受到医联体的建设。同时，可以组织由核心医院专科医生和基层医疗机构人员组成的义诊团队，深入社区居民开展健康教育、健康体检和常见病咨询等活动，扩大医联体的影响力[23]。

3.4.2 以需求为导向，完善与落实医联体内分级诊疗流程与制度 基层医疗机构人员赞同专科医生参与家庭医生签约服务并存在较大需求，亟需建立与核心医院共同开展疾病管理协作机制。首先，医联体内部应明确核心医院与基层医疗机构之间的转诊标准和流程，设置专门机构和专职人员负责综合协调，使患者在医联体内合理流动[24]。其次，发挥基层对社区居民健康需求较为了解的优势，有针对性选派核心医院专科医生参与到家庭医生签约服务团队，提供方便、可及、连续的预防、诊疗、康复等服务。同时，政府要改革医联体内医保支付方式，制定医保对医联体内双向转诊的激励措施，加大医保支付的比例，实行医联体内双向转诊的优惠政策，拉开各级医院的报销比例[25]。此外，政府应从政策、资金和技术等各个环节加大对于医联体信息化建设的支持力度，为医联体内医疗机构之间开展双向转诊、远程医疗、检查结果互认等业务活动提供信息化支持[26]。

利益冲突无