徐 洪

1 前言

慢性心力衰竭(CHF)是由各类心脏疾病所导致心功能不全的一种临床综合征[1]，由于多种原因引起的心肌结构和功能的变化，心室充盈压增高以及心脏射血循环障碍[2]。呼吸困难和疲劳是CHF患者最常见的症状[3]随着病情的恶化，患者心肺功能会逐渐下降[4]。在中国，CHF已成为心血管领域的重要公共卫生问题[5]。调查显示，在我国35-74岁成年人中，CHF患病率为0.9%，且其发病率随着年龄的增长而提高，在大于65岁老年群体中，CHF患病率高达1.3%[6]，CHF已经成为造成老年人死亡的常见原因之一[7]。在过去10年里，慢

性心力衰竭的治疗模式发生了巨大的变化，从而改善慢性心力衰竭患者长期预后及降低患者病死率[8]，相对于其他疾病的治愈率有着大幅度的提升[9]。

慢性心力衰竭的治疗主要方式包括药物治疗及非药物治疗[10]。药物治疗一般通过醛固酮受体拮抗改善轻度收缩性CHF患者的生存率，重组脑钠肽奈西立肽改善中度失代偿心力衰竭患者呼吸困难症状，对轻中度心力衰竭患者给予埋藏式心律转复除颤器，并联合心脏再同步化治疗以改善生存率[11]。尽管药物治疗慢性心力衰竭已取得很大的进展，但是其住院率、死亡率仍然很高[12]，因此临床需寻求药物治疗以外的方法改善CHF。近年来CHF非药物治疗方式已取得巨大的进展[13]，包括调整生活方式(饮食、习惯)、器械治疗(心脏再同步化治疗、植入式心脏复转除颤器等)等，均可改善甚至逆转CHF的进程[14]。随着临床运动康复训练的发展，运动已成为改善慢性CHF的一剂良药[15]，最新发布《心血管疾病患者运动心脏病学和体育锻炼指南》中建议，所有心衰患者应积极参加体力活动，把运动锻炼作为心脏运动康复中最为关键非药物治疗手段[16]。已有循证医学确定了运动训练干预慢性心力衰竭的安全性(reference)，运动康复治疗手段已逐渐被越来越多的人接受[17]。

尽管运动康复可以提高CHF患者运动耐力、调节神经激素水平，降低死亡率及住院率[18]，且安全性已被证实较高[19]，但是在实际推广实施中具有一定的困难，其最主要原因还是出于对安全性问题的考虑[20]。传统身心训练(太极、气功和瑜伽等)作为一种中低强度的运动[21]，其动作速度缓慢柔和、运动强度适中，患者避免在运动时由于心率过高、心肌耗氧量增加而造成心脏负荷较大的不良问题，因此较适合中老年CHF患者进行康复训练。

关于传统身心训练(TMB)作为改善慢性心力衰竭的较佳运动方式似乎已成共识[22]，但过去研究较多关注对CHF患者生活指标的影响，如：生活质量、睡眠质量、焦虑抑郁等指标的研究[23]，还没有研究探讨身心运动对CHF患者的生化指标的研究。血浆脑利钠肽(BNP/NT-proBNP)作为CHF患者最重要的心脏标志物[24], 由32个氨基酸组成的多肽神经激素，有扩张血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抑制交感神经活性、促进尿钠排泄及减少钠水潴留的作用[25]。BNP在心力衰竭诊断过程中具有较高的灵敏度和高特异性,是心力衰竭一个非常强的死亡率和发病率的预测因子[26]。因此，通过检索国内外数据库中传统身心训练对CHF患者BNP的影响的相关文献，进行Meta分析，探讨不同训练形式、周期传统身心训练对不同心功能等级CHF患者BNP的影响。

2 资料与方法

2.1 检索策略

以传统身心运动干预CHF为主题，确定中文检索词为太极拳、八段锦、气功、瑜伽、传统身心运动、心力衰竭、慢性心力衰竭等，英文检索为Tai Chi、 Baduanjin、qigong、Traditional physical and mental exercise、 Heart failure 、 Chronic heart failure。通过英文数据库Web of scicence 、PubMed 、EMBASE，以及中文数据库知网、万方进行检索。检索日期截至2021年12月，收集传统身心运动干预慢性CHF患者随机对照试验(RCT)

2.2 选择标准

2.2.1 纳入标准

(1)研究对象：纳入对象符合心力衰竭的诊断标准，症状性和无症状性都需要纳入；

(2)研究类型：随机对照试验(RCT)；

(3)干预措施：传统身心运动，对照组常规药物治疗或无运动干预；

(4)主要结局指标：①脑利纳肽或B-type natriuretic peptide、N-terminal pro-B-type natriuretic peptide、NT-proBNP。

2.2.2 排除标准

(1)非RCT；(2)个案研究或特殊病例研究；(3)干预措施采用单纯其中一种方法治疗的研究；(4)结局指标数据不完整或数据无法提取的研究；(5)研究为综述类；(6)动物试验(7)除心力衰竭疾病外患重大的身体或心理疾病；(8)严重抑郁患者；(9)行为障碍患者。

2.3 文献质量评价方法

2.3.1 资料提取

严格按照纳入、排除标准筛选文献，通过阅读题目、摘要初步排除，然后获取初筛后文献的全文，再通过阅读全文进行进一步筛选。并采用自制信息提取表，收集文献的信息，提取的信息主要包括：(1)标题、通讯作者、发表时间；(2)方法学质量评价要素；(3)治疗组和对照组患者的性别、年龄、狭窄程度、样本量、具体干预方式等；(4)结局指标。

2.3.2 方法质量学评估

质量评价按照采取Cochrane系统评价的“偏倚风险评价”工具, 包括随机分配、分配隐藏、有无盲法、数据完整性、有无选择偏移和其他偏移来源等方面。在统计过程中,对质量评估进行分类：≥5条为低度偏倚风险；3～4 条的为中度偏倚风险；<3条为高度偏倚风险；对于7个评价标准，在质量评价图制作时，分别用低风险、高风险以及不清楚来表示。

2.4 统计学方法

使用Excel对纳入研究的文献进行数据提取和整理，并采用RevMan 5.4件包对数据进行Meta分析。计数资料采用OR来表示效应量，计量资料采用加权均数差(MD)或标准化均数差(SMD)表示，显著性水平α=0.05表示，两者以95%的置信区间(ConfidenceInterval,CI)。异质性检验根据Q检验所得P值结合I2来判断。当纳入研究异质性检验结果P>0.1 或I2≤50%时，认为各纳入的研究之间异质性比较小，采用固定效应模型进行Meta分析；当异质性检验结果P≤0.1或I2>50%时，则表示各研究之间的异质性比较大，需采用随机效应模型进行Meta分析。

3 结果

3.1 文献检索结果

在电子数据库检索2021年11月关于传统身心训练对慢性心力衰竭患者的影响，初步纳入文献1833篇，剔除重复文献88篇，再根据文献的纳入和排除标准,两位研究者对纳入文献的标题、摘要进行阅读排除明显不相关的文献1533篇文献的内容进行阅读，最终纳入共11篇文献(图1)。

图1 文献检索流程图

3.2 纳入文献基本特征及质量评价

纳入的文献的特征见表1，共纳入11篇文献，其中中文文献5篇，英文文献6篇，13项RCT，507名患者，，NYHA功能等级从I级到IV级。对于TMB的运动计划类型，我们发现在5项随机对照实验中使用了太极。在6项随机对照实验中使用了气功，气功包括八段锦、六字诀，有2项随机对照实验使用了瑜伽。TMB的运动时间在15-60分钟之间，持续时间在12周

-52周。所有的RCT实验的对照组都包含了一般药物治疗、教育或运动建议(表1)。

表1 纳入文献基本特征

使用 Cochrane 偏倚风险评估工具对上述文献进行质量评价，评价结果如图2所示。所纳入的11篇文献，共有12项随机对照实验，共有5项研究采用双盲测试分配，有7项研究对描述结局指标者进行盲法评估，共有4项研究对结果进行全面性报道，避免发生发表偏倚，其他偏倚来源均为未知。

图2 质量评价表

3.3 Meta分析结果

3.3.1 身心运动对BNP的影响

本Meta分析了11篇文献，13项研究对BNP数据做了统计分析，Meta分析结果显示13项研究各研究数据间异质性较大(P < 0. 00001，I2=93%)，故采用随机效用模型分析，合并效应量SMD=-1.15，95% CI为[-1.77，-0.53](p <0. 000 01)，与对照组相比，身心运动能够改善BNP水平(图3)。通过敏感性分析，逐个剔除纳入的研究，评估每一项研究对BNP效应量的影响，各项研究之间异质性的差别几乎没有变化，剔除某篇文献对最终的效应量没有影响，Meta分析的结果较为稳定。

图3 TMB运动对CHF患者BNP影响森林图

3.3.2 亚组分析

3.3.2.1 身心运动运动类型亚组分析

对太极、瑜伽和气功进行亚组分析(图4)，5项研究采用太极干预，2项研究采用瑜伽，6项研究采用气功。结果表明，太极组效应量SMD=-0.37，95% CI为[-0.62，-0.13](P=0.003)，瑜伽组效应量SMD=-1.49，95% CI为[-1.91，-1.07](P<0. 000 01)]，气功组效应量SMD=-1.78，95% CI为[-2.08，-1.47](P<0. 00001)，表明，气功对CHF患者BNP的改善效果显著优于太极和瑜伽。

图4 不同运动形式对CHF患者BNP影响亚组分析森林图

3.3.2.2 干预时间亚组分析

对干预时间进行亚组分析，有10项研究的干预时间为12周，有3项研究的干预时间大于12周。结果显示，干预时间12周的效应量SMD=-1.34，95% CI为[-2.13，-0.54](P=0. 001)，干预时间> 12周的效应量SMD=-0.56，95% CI为[-1.35，0.23](P=0. 16)该组差异无统计学意义，研究证实干预12周时间对BNP改善效果最佳，但I2-93%，表明研究异质性较高(图5)。

图5 不同干预时间对CHF患者BNP影响亚组分析森林图

3.3.2.3 心功能等级亚组分析

对不同心功能等级CHF患者人群进行亚组分析，受试者NYHAI-II的有三项研究，NYHAI-III的有七项研究，NYHAI-Ⅳ的有两项研究，因异质性较高，故采用随机效应模型。NYHAI-II人群BNP的效应量SMD=-0.74，95% CI为[-2.02，-0.53](P=0. 25)，没有统计学意义。NYHAI-III人群BNP的效应量SMD=-1.52，95% CI为[-2.42，-0.62](P=0. 001)。NYHAI-IV人群BNP的效应量SMD=-0.39，95% CI为[-0.78，-0.01](P=0.005)。研究显示传统身心运动干预对NYHAI-III受试者的BNP改善效果最佳(图6)。

图6 不同心功能等级对CHF患者BNP影响亚组分析森林图

3.4 发表偏倚分析

从传统身心运动对CHF患者BNP影响效果进行偏倚分析，通过绘制漏斗图，发现漏斗图存在不完全对称，说明传统身心运动对CHF患者BNP的干预效果存在发表偏倚(图7)。

图7 TMB运动对CHF患者BNP影响偏倚分析

4 讨论

传统身心(TMB)运动包括太极、气功、瑜伽，太极和气功是一种调和阴阳、动静结合，促进身心平衡的中国传统身心运动[27, 28]，瑜伽是一种通过身体活动、呼吸练习和冥想的运动方式[29]。传统身心(TMB)运动对改善BNP的机制尚不清楚，本研究从不同运动类型，不同运动周期来分析BNP的改善效果，从不同维度探讨TMB运动对CHF患者BNP指标影响。

4.1 身心运动对血浆BNP/NT-proBNP的影响

BNP是一种心脏神经激素，由心室肌细胞专门分泌，其水平随着心室体积扩张和心室壁张力变化而发生变化[30]。根据美国国家生物化学学会报道，血液中检测B型利钠肽水平大于100pg/mL或N端前B型利钠肽水平300pg/mL为心力衰竭排除诊断截断值[31]，当血液中的BNP数值大于诊断截断值，提示有症状性CHF。在心力衰竭中，BNP指标是一项对死亡率和发病率十分精准预测因子，CHF患者血浆BNP指标越高，心功能等级越高[32]，因此血浆BNP水平能够客观地反映心功能状况。

本研究Meta分析显示，TMB运动能够改善慢性心力衰竭患者的血浆BNP的指标水平。本研究发现支持鄢晓枫等学者在2016年的一项研究，学者鄢晓枫(2016)通过一项72名心衰患者的随机对照试验，干预组为TMB运动，干预周期为54周，得出干预组的BNP值由382.16±279.52pg/ml下降到229.34pg/ml[33]，此外，Jiang et al.,(2021)；Norman, Pozehl, Duncan, Hertzog, & Krueger,(2012)等学者的研究发现均支持我们的研究结果[34, 35]。2020年最新一项研究，采用12周TMB运动对CHF患者进行持续性的运动干预，结果显示与常规护理组相比，BNP指标显著降低[36]。心力衰竭患者BNP指标的改善机制尚未确定，TMB运动对CHF患者BNP水平的降低产生积极效果，或与受试者心脏充盈压力的改善有关，因患者在心力衰竭时，心搏量减少20%～40%，心脏泵血量减少，导致左心室扩大，随之心脏充盈压力减少，而心房的扩大导致瓣膜的反流又是血流动力学异常的一重要因素，因左心室肌收舒功能的减退，从而激发神经内分泌系统释放缩血管物质及利钠肽等[37]。

通过TMB联合常规药物治疗的功效在CHF患者的心功能水平远高于常规药物治疗[38]，同时，学者Krishna在一项随机对照试验中，对CHF患者在常规药物治疗中加入TMB运动，发现加入瑜伽训练组的BNP指标改善效果远高于常规药物治疗组[39]，学者将TMB与步行试验进行对比，发现TMB运动组与步行实验组CHF患者BNP指标均得到改善，TMB运动明显优于步行训练组及无干预对照组(P<0.05)[40]，以上研究与本研究结果一致,。这可能与TMB运动的强度较低以及动作舒缓有关，TMB运动作为一种中低等强度的运动，其改善CHF的原因，或由于患者在进行TMB运动时，其副交感神经活性增加，抑制交感神经活动，冠状动脉侧支循环增加以及心输出量增加，从而可以降低BNP水平[41]。

4.2 不同身心运动形式对CHF患者BNP有益影响

本研究亚组分析发现，太极、气功、瑜伽等身心运动都能显著改善BNP水平，指出过去大量的综述评价和随机对照的实验的结论(施华，2015)。经过亚组分析发现，在三项TMB运动组中，其中气功对CHF患者BNP指标的干预效果最佳，心衰患者常伴随着肺循环淤血、反复肺部感染等问题，导致呼吸功能下降，而身心运动，因为有着其良好的群众基础，更容易被老年心力衰竭患者所接受，心衰患者通过气功运动可以增加胸肌、肋间肌和横膈膜之间的运动幅度，改善肺部气体交换，从而改善心衰患者的症状[42]，同时，研究表明心衰患者在住院期间及出院后有针对性地进行气功运动可以改善CHF患者的内脏功能以及通经活络，显著降低CHF患者的BNP水平[38]。太极作为一种中强度的有氧代谢运动，其通过规律运动加速血流循环，增加冠脉血流量，促进侧支循环建立，从而改善心肌供血，促进NO产生，使血管内皮功能得到改善[18]，进而心血管功能水平得到提升。BNP是由信使细胞分泌的一种心血管肽类激素，当心脏负荷过重时，会刺激机体过多分泌BNP，CHF患者BNP水平也明显高于正常健康人[43]，而通过太极运动，可以显著降低CHF患者的BNP水平，从而对改善CHF程度[38]。瑜伽是一种柔韧性训练形式，其可以改善机体神经内分泌系统，心血管系统以及呼吸系统等[14]，瑜伽通过降低CHF患者血脂相关水平，左心室收缩功能，改善左心室收缩功能从而达到改善CHF患者相关症状，降低BNP水平[44]。太极、瑜伽、气功都属于有氧代谢运动，具有运动强度较低、运动持续时间较长、运动总量适中的特点，皆可增强血液淋巴系统循环功能，减少内淤血现象，促进机体内环境的稳态[45]，气功与太极运动通过意识调节控制体内气血的运行，使人达到心静体松的状态，从而改善血管舒张收缩功能，以促进心血管健康[46]，而瑜伽通过伸展肌肉，和呼吸运动来调控体内气血运转，改善血管壁韧性以增强供血能力，从而改善心血管功能[47]。

4.3 不同训练时长的身心训练对CHF患者BNP影响

《中国心力衰竭诊断和治疗指南》建议，通过长期的运动治疗可以更高地改善心力衰竭相关症状[48]，学者孙萍进行一项对CHF患者运动康复时发现，持续性运动康复可以改善CHF患者机体活力，改善生活质量，提高CHF康复进程[49]。然而本研究显示，CHF患者BNP指标并非随着干预时间加长而发生更大的改变，学者Brunner-La Rocca et al 等人在2006年的研究中也有相似的研究方发现[50]。在本研究中，采用12周的TMB运动干预，CHF患者BNP指标SMD=-1.34，95% CI为[-2.13，-0.54](P=0.001)改善效果最佳。

本研究Meta分析结果显示，通过长时间TMB运动干预效果远低于12周干预效果，其原因可能有以下三点：1)为在进行TMB对CHF患者影响的文献纳入时，或因文献纳入产生偏倚，从而导致研究结果的误差[51]，由于在所纳入的文献质量过低而导致的偏倚，因而产生差异性结果[52]；2)患者在进行持续性的运动干预时，由于受试者无法长期坚持，从而导致对原始干预结果所产生影响，或由于长期治疗方案等原因导致的跟失访所导致[53]；3)CHF患者在进行运动时，使得心肌耗氧量增加造成心肌相对缺氧，从而诱导机体产生对TMB运动产生适应性机制以达到保护效应[54]，且在CHF患者康复过程中，BNP水平可以在短期内呈显著下降，随着运动周期的正常，CHF患者的运动耐量提高[55]，从而导致长时间TMB运动干预效果远低于12周干预效果。

5 研究局限与展望

1.研究仅检索中文跟英文文献，可能存在检索不全，使纳入研究的方法学存在不同程度的局限性。

2.由于目前数据的异质性，纳入的试验样本量小，需要进行更大规模的RCT试验来支持目前的研究结果，并进一步探讨TAB对CHF患者BNP的影响。

3.研究仅对形式、人群以及干预周期进行单因素分析，未对其组合效果作进一步探讨。

4.期待更多高质量、大样本的随机对照试验的开展，进一步探讨中医结合心脏康复治疗对慢性心衰的干预机制，为非药物治疗CHF拓展新思路。

6 结论

TMB运动对CHF患者BNP的水平有改善效果，对慢性心力衰竭发生临床事件的现象也明显降低,有利于心功能和生活质量的改善。其中气功的改善效果比太极拳和瑜伽更好，采用12周运动周期的干预效果更好，且身心运动对NYHAI-III受试人群的改善效果最显著。